은평 통합돌봄학교 교육 신청서

2020 은평구 주민기술학교

□ 기초과정 수강        □ 기초과정 + 심화과정 수강

1. 신청인 개요

이 름		생년월일
휴대전화		이메일
주소(거주지)
해당하는 곳에 체크해주세요. (중복체크 가능)
□ 요양보호사, 간호(조무)사, 사회복지사, 작업치료사, 물리치료사 등 자격증 보유자 ※ 해당 자격증 위에 표기
□ 2020 나이들고싶은마을 교육 수료자
□ 돌봄 자원활동 경험 보유자 ※ 활동처 및 활동내용을 “2.경력 및 활동 사항”에 적어주세요.
□ 돌봄 콘텐츠 연계가 가능한 관내 사회적경제기업가 ※ 조직명과 직위 및 업무를 “2.경력 및 활동 사항”에 적어주세요.

2. 경력 및 활동 사항

근무/활동기간	직장명/활동 공간	담당업무/활동내용

위의 내용이 사실임을 서약하며, 「2020 은평 통합돌봄학교」교육생 모집에 신청합니다.

2020년    7월      일       신청인                (서명)

귀중

자기소개서

※ 은평 통합돌봄학교 지원 동기 등 서술 (500자 이내)

개인(신용)정보 수집 및 이용 동의서

｢개인정보보호법」제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 이용 항목

○ 신청인이 제출하는 서류에 포함 된 개인정보(이메일, 전화번호)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 만을 위하여 보유․이용되며 기간은 5년입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목, 고유식별번호의 수집․이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	성명, 주소, 이메일, 전화번호, 경력사항 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

2020년    7월     일

동의자  성명 :               (서명)