집중실험실 <공익활동 퍼어어언딩> 참가신청서
	접수번호	2023-펀딩-

Ⅰ. 기본 정보

팀명(단체명)		*작성 폰트 ‘맑은 고딕’, ‘검은색’, ‘10포인트’, ‘줄 간격 160%’ *개인 신청 혹은 없으면 빈칸
크라우드펀딩 프로젝트 내용 요약 (100자 이내)		*크라우드펀딩 프로젝트(리워드 등) 소개
대표자	성명
	휴대폰번호
	이메일
	비영리단체 재직경력	있음					없음					있을 경우		최종재직단체명
														총 활동기간			0년 0개월
활동분야		※ 하단 항목 중 가까운 분야 1개만 체크
		교육/연구/컨설팅				국제연대/국제개발협력					노동				도시/재생/주거				문화/예술 /체육
		복지				정치/경제					아동 /청소년				성평등				인권
		청년				평화/통일					환경/생태 /에너지				기타
활동범위		전국						서울시					기초/구					동
설립형태		미등록 단체 (등록 신고 전 단체 또는 모임)											임의단체 (고유번호증을 발급받은 단체)
		비영리민간등록단체											사단법인
		재단법인											사회적협동조합
		기타											※ 설립 전 모임/팀/단체는 ‘미등록 단체’체크
주소		* 설립 전 모임/팀/단체는 대표자의 주소 기재
홈페이지 / SNS		* 없으면 공란

Ⅱ. 팀(단체) 상세 정보

팀 구성 시기	*없을면 공란
상근인원	있음			없음			있을 경우		명
전년도 재정 수입	있음			없음			있을 경우		원
현재 지원받고 있는 사업	있음			없음			있을 경우		지원기관명
									사업종료일
대표 및 구성원 정보 (※ 작성란 추가 가능)
이름	이메일				휴대폰				직책 및 역할
구성원들의 역량
*디자인, 마케팅, 비영리 활동, 크라우드펀딩 경험 등 사업 과정에서 활용할 수 있는 구성원의 역량
지원팀(단체)의 주요 활동 경험 (※ 프로젝트 실행, 육성사업 등 / 작성란 추가 가능)
활동명		내용						주관기관		기간
										YYYY/MM~YYYY/MM (00개월, 0년)
										YYYY/MM~YYYY/MM (00개월, 0년)
										YYYY/MM~YYYY/MM (00개월, 0년)

Ⅲ. 문제정의와 크라우드펀딩 활동

주목한 사회문제 (*1,500자 이내)	* 도전하는 사회 문제에 관심을 두게 된 혹은 활동을 시작하게 된 동기와 배경에 대해 자유롭게 작성 부탁드립니다.
해결방법 (아이디어, 솔루션) (*1,000자 이내)	* 제기한 사회문제를 해결할 수 있는 활동 방법을 소개하고, 제안하는 활동이 기존의 접근과 무엇이 다른지 작성 부탁드립니다.
펀딩 목표 (*1,500자 이내)	* 크라우드펀딩을 통해 어떤 시도를 하고 싶은가요? * 현재 크라우드펀딩 계획을 상세히 서술해 주세요. * 크라우드펀딩 사업을 통해 이루거나 혹은 기대하는 바는 무엇인가요?
펀딩 리워드 (*1,000자 이내)	* 크라우드펀딩을 통해 어떤 상품 혹은 서비스를 소비자(후원자)에게 제공할 것인가요? * 제품이 없다면 캠페인을 통해 어떤 가치를 소비자(후원자)에게 제공할 것인가요?
기대효과 (*500자 이내)	* 해결하려는 활동과 크라우드펀딩을 통해 생겨나는 가치나 변화(사회적 임팩트)에 대해서 작성해 주세요.

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서(대표자)

서울시공익활동지원센터는 개인정보보호법을 준수하며, 집중실험실 <공익활동 퍼어어언딩> 신청 · 접수를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

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항목	수집목적	보유기간
이름, 연령, 성별, 휴대폰, 이메일, 주소	집중실험실 <공익활동 퍼어어언딩> 운영에 필요한 업무처리	만5년

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제공 받는 자	제공항목	제공목적	제공기간
집중실험실 <공익활동 퍼어어언딩> 선정위원	이름, 연령, 성별, 휴대폰, 이메일, 주소	선정에 필요한 정보제공	선정완료시까지

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년    월    일

본인   성명                  (서명 또는 인)

서울시공익활동지원센터장 귀중

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집중실험실 <공익활동 퍼어어언딩> 선정위원	이름, 연령, 성별, 휴대폰, 이메일, 주소	선정에 필요한 정보제공	선정완료시까지

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년    월    일

본인   성명                  (서명 또는 인)

서울시공익활동지원센터장 귀중