별지1호

‘14 소비자MD 시범 사업단 참여신청서

1. 인적사항
성명	(한글)							생년월일
연락처	(본인휴대폰)							전자우편 (E-mail)
2. 직무관련 활동 (조합원 활동, 까페(블로그)운영, 아르바이트, 인턴 등)
활동구분		소속조직/활동명				활동기간			활동내용
예) 조합원 활동		예) 아이쿱 기자단				. . ~ . .			예) 아이쿱 주요 제품을 소개하는 기사 작성
3. 추천인 (참여자를 추전하는 자가 직접 작성, 지역 생협 이시장 등)
기관명			성명 (연락처)		직위		추천이유(친필작성)					친필서명
예) 한살림 서울			예) 김OO (010-0000-0000)		예) 이사장		예) 참여자 OOO은 한 살림 OO지부에서 품질위원회, 기자단을 2년간 활동한바 위 MD사업단 활동에 추천합니다.
4. 자격사항(수상내역 및 자격증 등)
자격분류				자격증명					발급기관		취득일자
※ 자격분류 : 국가공인자격일 경우 ‘국가공인’, 민간공인 자격일 경우 ‘민간공인’으로 기재
위 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 지원일자: 지 원 자: (인)

별지2호

‘14 소비자 MD 역량기반 자기소개서

성 명		연락처(H.P)

자기소개 및 지원하게 된 동기는 무엇인가요?

※구체적 내용을 기재해주세요

최근 사회적경제 조직 제품/서비스를 사용한 경험이 있다면 간단한 사용 소감문을 작성해주세요.

※ 최대 A4 2장까지, 양식 제한 없음, 이미지 활용 가능

※구체적 내용을 기재해주세요

별지3호

개인정보 수집‧이용․제공에 관한 동의서

소비자 MD 사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업․창업 지원, 참여자 관리
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 가족관계, 세대주 여부 ③ 선발심사 : 재산보유액, 건강보험료, 경력, 자격사항, 건강보험증, 국민기초생활수급 사항, 연금수령액, 공공일자리 사업 참여경력
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	서울시, 고용노동부, 자치구, 안전행정부, 국민건강보험공단, 연금관리공단
제3자 제공정보 항목	① 안정행정부, 국민건강보험공단, 연금관리공단 제공 : 성명, 주민등록번호 ② 고용노동부 제공 : 성명, 주민등록번호, 주소, 근무기간 ③ 사업수행기관 : 재산보유액, 재정지원일자리 사업 참여경력
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 5년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

4. 행정정보 공동이용 사전동의서

○ 본인은 소비자 MD 사업 참여자 선발 및 관리를 위하여 필요한 구비서류를「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(동의하지 아니하는 경우 서류로 대신 제출할 수 있음)

○ 대상정보 : 주민등록표, 가족관계등록전산정보, 건강보험자격확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 장애인 증명서, 국가유공자 확인원, 취업지원대상 증명서

2014.      .      .

동의인

신청인과 관계	성 명	생년월일	서명
본 인

서울시사회적경제지원센터 센터장 귀하  ※ 제출서류에 자필 서명 뒤 스캔하거나 사진을 찍어 이미지 파일로 보내주세요.