양식 1.

접수번호
성북구 사회적경제지원센터 입주 신청서
신청기관명						설 립 일
소 재 지
전 화 번 호						팩 스 번 호
홈 페 이 지						이 메 일
조 직 형 태						법 인 번 호 (비영리단체등록번호)
대표자		성명				전화번호	전화 핸드폰
						이메일
담당자	성명					전화번호	전화 핸드폰
						이메일
상근인력 수				(현재) 명 (입주후) 명		입주 희망일	2014 . . . (2014.8.20일 이후 일자 기재)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 성북구청장 귀하
첨부서류			1. 기업(단체)현황 1부 [양식 2] 2. 사업계획서 [양식 3] 3. 기업(단체)증빙서류 (법인등기부등본, 비영리단체등록증 또는 법인설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록등 각 1부) 및 재무재표 4. 입주공간 신청서 [양식 4] 5. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서[양식 5] 6. 기타 기업 및 단체의 주요 활동 실적 및 역량을 중빙할 수 있는 서류

양식 2.

입주신청 기업(단체)현황
신청기관명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
예산 (2013년 기준)	※ 2013년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

양식 3. ※5page 이내로 작성

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업(단체) 신청 동기
2014년 주요사업계획
공간 입주시 사업 계획
기대효과

양식 4.

입주공간 신청서
입주 희망공간	1순위	( )호	2순위	( )호
공간평면도	[4층]		[5층]
비 고	신청단체의 공간배정은 입주희망 공간을 참고하여 ①심의위원회 평가 ②신청단체간 협의 ③추점으로 결정

양식 5.

개인정보 수집, 활용 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

성북구사회적경제지원센터는  입주 기업 모집 및 선정을 위해

아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

성북구 사회적경제지원센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

성북구 사회적경제 지원센터 입주 기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 성북구사회적경제지원센터 입주기업 모집 및 선정을 위한 자격 검토, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

2014 년    월     일

성명              (인)