붙임1

마을로청년활동가 사업 참여 신청서

1. 신청구분
신청구분					희망 사업장
마을미션형( ) 인턴형( ) 마을생태계형( )					1 지망
					2 지망
2. 인적사항
성명	(한글)					주민등록번호			-
주소 (주민등록상)
연락처	(본인휴대폰)					전자우편 (E-mail)
	(비상연락처)
3. 교육사항
직무관련 학교교육	최종 학력	중졸ᤝ 고졸ᤝ 대학ᤝ(졸업, 수료, 휴학, 중퇴, 졸업예정) 석사이상ᤝ(졸업, 수료)
	전공					부전공
직무관련 직업교육	교육 과정명		주요내용					기관명		교육기간
4. 경력사항
근무기간	기관명			직위/역할	업무내용						비고
. . ~ . .
. . ~ . .
5. 자격사항(수상내역 및 자격증 등)
자격분류			자격증명					발급기관		취득일자
※ 자격분류 : 국가공인자격일 경우 ‘국가공인’, 민간공인 자격일 경우 ‘민간공인’으로 기재
6. 직무관련 기타 활동 (동아리, 대외활동, 아르바이트, 인턴 등)
활동구분	소속조직/활동명		활동기간					활동내용
			. . ~ . .
			. . ~ . .
위 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 지원일자 : 2014. 3. . 참 여 자 : (인)

붙임2

마을로청년활동가 자기소개서

성 명		연락처(H.P)

1. 경험을 통해 쓰는 자기소개(직무관련)

※구체적 내용을 기재해주세요

2. 장점 및 본완점(직무관련)

※구체적 내용을 기재해주세요

3. 지원동기 및 포부

※구체적 내용을 기재해주세요

붙임3

개인정보 수집‧이용․제공에 관한 동의서

서울형 뉴딜일자리 사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업․창업 지원, 참여자 관리
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 가족관계, 세대주 여부 ③ 선발심사 : 재산보유액, 건강보험료, 경력, 자격사항, 건강보험증, 국민기초생활수급 사항, 연금수령액, 공공일자리 사업 참여경력
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	서울시, 고용노동부, 자치구, 안전행정부, 국민건강보험공단, 연금관리공단
제3자 제공정보 항목	① 안정행정부, 국민건강보험공단, 연금관리공단 제공 : 성명, 주민등록번호 ② 고용노동부 제공 : 성명, 주민등록번호, 주소, 근무기간 ③ 사업수행기관 : 재산보유액, 재정지원일자리 사업 참여경력
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 5년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

4. 행정정보 공동이용 사전동의서

○ 본인은 뉴딜일자리 사업 참여자 선발 및 관리를 위하여 필요한 구비서류를「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(동의하지 아니하는 경우 서류로 대신 제출할 수 있음)

○ 대상정보 : 주민등록표, 가족관계등록전산정보, 건강보험자격확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 장애인 증명서, 국가유공자 확인원, 취업지원대상 증명서

2014.      .      .

동의인

신청인과 관계	성 명	주민번호	서명
본 인

서울특별시장(구청장) 귀하

붙임4

□ 사업참여현장 세부 모집내용

【 모집인원 : 총 12명. 신청구분 : 마을생태계형 6개소(6명), 마을미션형 1개소(1명), 인턴형 2개소(5명)】

연번	구분	소재지	단체명	참여 인원	참여자 수행업무 내용
소 계				12명
1	마을생태계형	금천구	금천구마을지원센터	1명	- 금천구 청년모임(단체) 발굴, 청년네트워크 구축 및 진행 - 사업단의 사무행정업무 - 네트워킹파티, 마을투어 진행
2		도봉구	도봉구 마을지원센터	1명	- 도봉구내 청년 자원 조사를 통한 청년들과 청년 모임을 발굴 - 청년플랫폼 기초 토대 마련 - 온·오프라인을 이용한 마을 아카이브
3		강서구	강서구 마을 생태계지원단	1명	-강서구 청년사업 기초현황조사 -강서구 청년네트워크 사업 -강서구 마을 생태계지원단 사무국 업무지원
4		성동구	성동구 마을 생태계지원단	1명	-성동구 청년사업 기초현황조사 -성동구 청년네트워크 사업 -성동구 마을 생태계지원단 사무국 업무지원
5		양천구	양천구 마을 생태계지원단	1명	-양천구 청년사업 기초현황조사 -양천구 청년네트워크 사업 -양천구 마을 생태계지원단 사무국 업무지원
6		서초구	서초구 마을 생태계지원단	1명	-서초구 청년사업 기초현황조사 -서초구 청년네트워크 사업 -서초구 마을 생태계지원단 사무국 업무지원
7	마을미션형	구로구	구로는 예술대학	1명	- 구로시장 활성화사업 <청년가게> 기획 및 운영 - 마을 문화장터 <구로별별시장> 기획 및 운영
8	인턴형	중구	서울시 마을공동체 담당관	2명	- 마을보조사업자 보조금관리 시스템 운영 - 서울시 보조사업에 대한 모니터링 지원, 마을 교육 지원 - 마을사업에 대한 설문조사, 애로사항 청취 및 문제점 해결지원 - 마을교육 자료제작 마을교육 수요 파악, 마을교육 기초 자료 수집 마을현장의 스토리텔러 및 홈페이지 맵핑작업
9		은평구	서울시 마을공동체 종합지원센터	3명	청년 마을기업가 자원 조사 및 연구 청년 마을기업 발굴 및 육성(교육) 및 네트워크 청년 마을기업 모델발굴사업 코디네이터