「청년창업 지원사업」

컨설팅 수행기관 공모 신청서

기관명 (단체 또는 법인)
총 사 업 비		천원(LH 기부금 000천원, 자부담000천원)
단체(법인) 등록사항		○ 등록부처(시‧도) : 〈등록번호 : 〉 ○ 등 록 일 :
단 체 연락처	주 소	우편번호(※반드시 기재)
	전화 번호			ＦＡＸ		홈페이지 주소
	담당자	성 명				직 위
		핸드폰				e-mail

2017년   10월     일

신청기관명 :	직 인

< 별도제출서류 >

1. [붙임1] 기관소개서 1부.

2. [붙임2] 사업제안서 1부.

3. 법인 및 단체 등록증 또는 법인설립허가증 사본, 법인등기부등본 및 정관사본 각 1부

4. 최근 3년간 공공기관 사업 증명서류 각 1부.

5. [붙임3] 개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서 1부.  끝.

※제출된 서류는 반환하지 않습니다.

서 대 문 구 청 장  귀 하

[붙임1]

○○○기관명 (기관소개서)
주 소 및 연 락 처	서울시 ○○구 ○○로 ○○ (우편번호 ○○○-○○○ )
	○ 전 화 : ○ FAX :								○ 사업담당자 : ○ 휴대폰 : ○ E-Mail :
	○ 인터넷 홈페이지 :
설립목적	○
단체연혁	○ ‘00.00.00 ○○○ 창립 ○ ‘00.00.00 ○○○○ 비영리민간단체 또는 법인번호( - )
인력현황	○ 대표자 : (공동대표인 경우 모두기재) ○ 회원수 :										○사무실 상근직원 수 : 명 ( )
기구현황	○ 조직 및 인력구성
		※ 작성예시							회 장
									상임이사
									사무국장				지역본부
		재 정				정책기획			모 니 터				홍 보
2017 예산현황	○ 예산총액 : 천원 ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %) 정부보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
2017 주요사업	○ ○ ○ ○
2018 주요사업 계 획	○ ○ ○ ○

□ 2015~2017년도 주요사업 추진실적 - 3매 이내로 작성

※ ① 국가 및 지방자치단체, 기업, 기타 민간재단 등 공공기관 사업

추진실적 및  ② 자체 공익사업 추진실적을 개조식으로 기술

○ 2015년도

① 국가 및 지방자치단체, 기업, 기타 민간재단 등 공공기관 사업

- 사업명 : (사업내용, 사업기간, 소요금액, 보조금 지원기관 등)

-

-

② 자체 공익사업

- 사업명 : (사업내용, 사업기간, 소요금액 등)

-

-

○ 2016년도

① 국가 및 지방자치단체, 기업, 기타 민간재단 등 공공기관 사업

- 사업명 : (사업내용, 사업기간, 소요금액, 보조금 지원기관 등)

-

-

② 자체 공익사업

- 사업명 : (사업내용, 사업기간, 소요금액 등)

-

-

○ 2017년도

① 국가 및 지방자치단체, 기업, 기타 민간재단 등 공공기관 사업

- 사업명 : (사업내용, 사업기간, 소요금액, 보조금 지원기관 등)

-

-

② 자체 공익사업

- 사업명 : (사업내용, 사업기간, 소요금액 등)

-

-

※ 첨부 : 2015~2017년도 주요사업 실적 증빙서류 각 1부.  끝.

[붙임2]

사업 제안서

【청년창업지원사업 컨설팅 수행기관 모집】

※ 본 양식은 참고용입니다

기    관    명

대 표 자 (인)

제 안 개 요

단체현황	◦ 소재지 : (□□□-□□□) ◦ 대표자 : ◦◦◦ ☎ : 휴대폰 : E-Mail : ◦ 실무자 : ◦◦◦ ☎ : 휴대폰 : E-Mail : FAX : ◦ 홈페이지 :
사 업 명
사업기간					사업지역
사업대상					대상자수 (실인원수)
사업목적
사업내용	세부사업명			주요내용
예 산	총사업비	천원(보조금[LH기부금]) 천원, 자부담 천원)
세부내역	참여인력 인건비	천원	인건비			천원	교육비	천원
	홍보비		사무관리비

Ⅰ. 제안배경

※ 제안업체의 제안목적 및 배경, 제안의 범위, 제안의 특징 및 장점 등을 파악할 수 있도록 작성

1. 제안 목적 및 배경

2. 제안의 범위

3. 제안의 차별화 요소

Ⅱ. 사업제안 내용

1. 사업추진의 필요성

※ 수행하고자 하는 사업과 관련되는 국내 현황 및 문제점과 전망 등에 관하여 기술하고 사업추진의 필요성을 개조식으로 기술

2. 사업․목표

3. 추진전략 및 방법

※ 과업별 세부추진전략 및 방법 기술

4. 사업추진 체계

※ 추진체계를 도식적으로 표시

5. 기대효과

※ 측정가능한 지표 또는 구체적 수치 제시

가. 정량적 효과

나. 정성적 효과

다. 산출물

6. 참여인력 편성표

총괄 책임자

부문			부문			부문			부문
책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :

※ 1. 부문별 책임자를 명시

2. 위탁사업 수행조직 및 인원현황은 실제로 사업에 직접 투입가능한 인력을 기재

7. 투입인력

가. 수행조직 및 인원현황

나. 투입인력

분야	성명	연령	근무 경력	직위	최종학력	담당 업무	주요업무 수행능력	자격증	기술 등급
총 괄 책임자
부문
부문
부문
부문
부문

※ 1. 자격증 사본 첨부

2. 연령 및 근무경력은 제안일 현재를 기준으로 기재

3. 사업총괄 책임자는 반드시 사업 총괄 전담이 가능한 자로 인선하여 기재

다. 투입인력 이력사항

성명				소속			직위			자 격증			본사업 참여 분야
연령				최종학교			전공			기술등급			해당 분야 경력		년 월
본 사업 참여기간			. . . ～ . . .										참여율		%
경 력 사 항
사 업 명		사업개요				참여기간			담당업무			발주처		비 고

※ 1. 최근 수행한 관련 사업 순으로 기재한다.(최근 3년간 10백만원 이상의 사업만 작성)

2. 연령 및 근무경력은 제안일 현재를 기준으로 기재한다.

3. 사업총괄책임자의 경우에는 사업실적에 대한 증빙서류를 제출한다.

라. 기간별 인원 투입계획

단계별	수행업무	월평균 투입인원 (총인원/월수)	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	비고
계

Ⅳ. 세부사업 내용

1. 『청년창업 지원사업 컨설팅』사업 총괄표

2. 『청년창업 지원사업 컨설팅』사업 세부 추진계획

가.

나.

다.

라.

3. 추진일정

Ⅴ. 사업비

※ 붙임5. 예산안 작성 지침을 참고하여 작성

( 단위 : 천원 )

비 목 구 분	산출내역	금 액	구성비
ㅇ인건비소계
총괄책임자 연구원 연구보조원
ㅇ경비소계
인쇄비 사무용품비 회의비 ∘∘∘ ∘∘∘ ∘∘∘ ∘∘∘
ㅇ일반관리비 (5%이내)
ㅇ부가가치세(10%) ※ 해당기관만 산정
ㅇ합 계

[붙임3] 개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서

개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서

1. 이 개인정보의 수집, 조회 및 활용의 목적은 『청년창업 지원사업 컨설팅』사업 수행기관 모집과 관련, 제안사의 기초자료를 확보하여 사업을 원활하게 추진하기 위함이다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목은 성명, 연령, 근무경력, 직위, 최종학력, 담당업무, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급, 직위·전공, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소 등이다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간은 5년간이다.

4. 해당자는 개인정보의 수집 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 시 사업의 원활한 추진에 영향을 주게 되어 이 사업에 접수되지 않는다.

5. 사업의 원활한 추진을 위해 이 정보는 정부부처나 공공기관, 지자체 등에 제공될 수 있다.

위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

2017. 9.   .

기   관   명:

서        명:  대표             (인)

(인)

(인)

(인)

(인)

(인)

※사업제안서상 기재된 기관 인원 모두 기재