신청서 및 활동 계획서 양식

「우리동네 과학클럽」

2017년 ○○지역 사이언스 소사이어티 활동 신청서

2017년 10월

단체명 기입

2017년 우리동네 과학클럽 지원 신청서
기본사항	단체명
	소속지역 (광역시/도)		□서울 □부산 □대구 □인천 □광주 □대전 □울산 □세종 □경기 □강원 □충북 □충남 □전북 □전남 □경북 □경남 □제주
	단체소개
	활동명
	활동기간		협약체결일로부터 ∼ ’18. 2. 28(수)
	활동 지역
클럽대표	성명					직업
	휴대전화					전자우편
	자택주소
참 여 자		성명		소속기관	직위		휴대전화		전자우편
활동지원금		30백만원 or 40백만원 중 선택 (선정과정 중 조정될 여지 있음)					자부담		해당될 경우만 작성
참가를 위해 본 신청서를 제출하며 작성한 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 또한 선정과정을 준수하며 이에 대한 결과에 이의를 제기 하지 않겠습니다. 2017 년 월 일 ○○지역 과학클럽 대표 ◯ ◯ ◯ (인) 한국과학창의재단 이사장 귀하

반드시 클럽 대표자 서명 후 스캔하여 삽입

서 약 서

○ 과 제 명 :「사회문제 해결형 우리동네 과학클럽(사이언스 소사이어티)」

○ 단 체 명 :

한국과학창의재단 ｢2017년 우리동네 과학클럽 사업｣의 지원을 받고자 과제수행계획서를 제출합니다. 과제지원 및 수행 전 과정에서 아래 사항을 준수할 것을 서약하며, 계획서 상에 기재된 내용이 사실과 다른 경우, 지원금 환수 및 향후 과제 지원 자격 제한 등의 불이익 조치를 당하더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

1. 과제수행계획서에 의거하여 성실히 과제를 수행할 것을 서약합니다.

2. 관련 규정 및 지침을 준수하여 지원금을 사용할 것을 서약합니다.

3. 지원금을 활동 목적 외로 집행한 경우, 관련 법 규정에 따라 지원금 환수, 참여제한 및 관련 정보를 대외에 공개 하는 등의 조치에 동의합니다.

4. 본 과제 수행자는 재단 주관의 각종 우리동네 과학클럽 관련 행사 참여에 적극 협조하겠습니다.

5. 본 과제 수행자는 재단에서 우리동네 과학클럽 사업 관련 자료의 제출 요구 시, 성실히 응하겠습니다.

6. 본 사업은 복권기금의 재원으로 조성된 과학기술기금의 지원으로 추진되는 바, 과제 수행 결과물에 대한 지적재산권 및 저작권, 저작인격권 등 지적재산권에 관한 제반 권리를 한국과학창의재단과 공동 소유하는데 동의합니다.

2017년    월    일

과학클럽 대표		(인)

한국과학창의재단 이 사 장 귀하

반드시 과학클럽 대표 및 참여자 전원 서명 후 스캔하여 삽입(필요시 칸 추가)

과제 참여자의 개인정보 수집·이용 동의서 [참여인력 전원 작성]
소속기관	성명	직위	생년월일	개인정보 이용 동의(서명)
1. 본인은 한국과학창의재단의「사회문제 해결형 우리동네 과학클럽」공모와 관련 하여 다음 각 호의 정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 우리동네 과학클럽 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ② 총괄책임자와 참여자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ③ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 등 2. 본인은 한국과학창의재단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2017년 월 일
한국과학창의재단 이 사 장 귀하

Ⅰ	활동 요약서

단 체 명
단체소개
활 동 명
구성원 수	명
운영지역	시군구
	읍면동
활동목표	계량 (해당사항)	운영횟수/회, 수혜자 수/회, 개발건수(보급건수)/개
	비계량
활동 추진체계	구성원 간 활동 시 역할 분담(별도 지원 포함) 등
문제설정	이번 사업을 통해 해결하려고 시도하는 사회적 문제는 무엇인가? 주어진 문제는 과학기술로 해결이 가능한가? 문제를 해결해야 하는 이유는 무엇인가? 등 자유롭게 작성
해결방법	주어진 문제를 해결할 수 있는 방법은 무엇인가? 지역의 기업이나 대학, 연구소 등과 협업할 수 있는 부분이 명확한가? 정보의 수집은 어떤 형태로 진행할 예정인가? 등 구체적인 내용을 작성
실현가능성	누구와 함께 주어진 문제를 해결할 것인가? 참여자 혹은 참여기관에게 주어진 구체적인 역할은 무엇인가? 연구를 추진할 수 있는 실용적인 공간과 시간적 여유가 있는가? 추진 과정과 결과를 시민들이 직접 참여하여 평가할 수 있는가? 등 현실적인 내용을 작성
기대성과	이번 사업을 통해 해결된 문제가 사회적으로 얼마나 긍정적인 영향을 미쳤는가? 도출한 문제해결형 연구의 결과를 지속적으로 활용하여 다른 사업이나 상황에 적용하는 것이 가능한가? 등 사업 종료 후 예상되는 성과를 작성
신청금액	30,000,000원 or 40,000,000원 중 택 1 * 선정심사 시 신청금액은 조정될 수 있음

※ 2쪽 이내로 작성

Ⅱ	활동 계획서(세부)

1. 사업환경 분석

* 2페이지 이내 작성

□ 단체 소개 * 단체의 설립 목적, 조직현황, 보유기술, 주요 실적 등

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 협력 현황 * 이번 사업을 위해 협력할 기업·대학·연구소 등 협력기관 정보

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 환경 분석 * 단체가 이번 사업에 적합한 이유

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

2. 참여인력

* 실 전담인력 위주 작성

역 할	성 명	소속/직위
	김○○
	이○○
	박○○
	최○○

3. 세부 추진 내용

* 분량제한 없이 구체적으로 작성

□ 배경 * 이번 활동의 배경, 범위, 장점, 기존 해결방법 대비 차별화 요소 등

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 필요성 * 활동의 필요성, 목표 등

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 추진방법 * 추진전략, 세부 활동별 추진전략, 시민의 주도적 참여 방안 등

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 추진체계 * 기업·대학·연구소 등 협력체계 구축방안 기술, 도식적으로 표현

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 기대효과 * 측정 가능한 지표 및 구체적인 수치 제시

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

4. 사업목표 및 성과

□ 비계량 목표

항목	목표

□ 계량 목표

항목	목표

□ 최종성과물 * 예상되는 최종성과물의 형태

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

5. 사업추진 일정

* 핵심 활동 내용을 자유롭게 서술

일정	추진계획	주요내용	비고
(예시) a월 a일∼b월 b일
b월 b일∼b월 b일
c월 c일∼c월 c일
2017. 10월 aa일

□ 월별 활동 내용

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

6. 활동지원금 사용계획

* 활동지원금 통장 개별관리

				(단위 : 천원)
비목/세목/세세목		소요예산	비율		지출내역 및 산출근거
직접비
	인건비
	내부 인건비				․활동 관련 인건비(참여인력) - 금액 x 개월 수 = ※ 총 예산의 15% 이내로 계상 ※ 개별 계좌송금으로 지급(세금신고 및 납부)
	연구장비‧재료비
	기자재 및 시설비				․기기‧장비 구입비 : ※ 기기 구입 품목 등 정확히 작성 ※ 추후 기기 및 장비 납품 사진 첨부
	재료비·전산처리비				․시약‧재료 구입비 : ※ 추후 재료 사진 첨부
	시제품 제작비				․연구 관련 시제품 : ※ 계산서 발급 가능 업체만 가능
	연구활동비
	전문가활용비				․전문가활용수당 ※ 전문가 활용요령 준수 - 금액 x 횟수 =
	회의장 사용료				․장소대여료 : - 금액 x 횟수
	인쇄·복사·제작비				․자료인쇄‧복사비 : - 금액 x 횟수 등 계상 ※ 주최·주관기관, 과확기술진흥기금 후원 명시
	수수료				․우편료, 택배비 등 : ※ 간이영수증 불가
	연구추진비
	국내여비				․시내, 국내출장비 : - 금액 x 횟수 x 참가자 수 ※ 과제 수행과 무관한 출장 불인정(주유비 불가) ※ 과제 수행 관련 시외 출장 시, 교통비 실비지급
	회의비				․회의비 : - 금액 x 횟수 x 참가자 수 ※ 과제 수행과 무관한 회의 불인정 ※ 회의장 대여료, 전문가 활용비는 제외 ※ 1회 1인당 2만원 초과 집행 불가 ※ 회의참가자 명부 및 서명, 회의록 작성
간접비					(인건비 제외한 직접비) × 5% 이내
총 계

※ 제출한 예산 사용 계획서는 재단에서 검토 후 과학기술진흥기금법 등 국가예산활용안내지침에 어긋나는 경우 재단에서 조정 요청 할 수 있으며, 이 경우 예산 사용계획을 수정해야 함(추후 사용계획이 변경될 경우에도 재단에 승인 필요)

※ 지원금 사용실적 정산결과 계획 대비 비목이 안 맞거나 부적정 집행금액은 환수