【서식1】

도봉구 의제 시범사업 지원 신청서
						접수번호
팀명
조직형태	모임(단체)			법인				법인의 경우 조직형태	ex: 협동조합
구성원	참여인원		명			설립일자
사업장 소재지
사업명
지역 내 의제
해결방안
대 표 자	성 명				생년월일
	소 속				직 위
	핸드폰				이메일
	집주소
신청예산	일금 원정(₩ )
□ 개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 도봉구 의제 시범사업을 신청합니다. 2017년 월 일 대표자 : (서명 또는 날인) ※ 온라인 제출 시에는 서명날인 생략합니다. <구비서류> 1. 사업계획서 1부 2.구성원(참여자) 명단 1부. 3.개인정보처리 동의서 1부. 4.예산계획서 1부 도봉구 마을사회적경제지원센터장 귀하

【서식2】

도봉구 의제 시범사업 실행 계획서

▢ 팀명(모임, 단체, 법인) :

▢ 활동기간 : 협약일 ~ 11. 17.

▢ 활동 개요

사업개요	※ 전체적인 사업 요약
추진목적	※ 시범사업 실행으로 달성 가능한 목표를 써주세요.
비즈니스 모델	※ 구체적인 사업 아이템 소개 및 시장 분석 1. 관련 시장 분석 2. 주요 고객 설정 3. 성공을 위한 핵심 요소
기대효과	※ 시범사업 실행으로 지역사회에 생길 기대되는 변화 위주로 기재해주세요.

【서식3】

구성원(참여자) 명단

연번	성명	소속	연령	연락처	E-mail
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

【서식4】

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

도봉구 마을사회적경제지원센터 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                              예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

도봉구 마을사회적경제지원센터는 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법: 도봉구 마을사경지원센터 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

사업신청일로부터 만3년까지 공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	도봉구 마을사회적경제지원센터 공모사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도봉구 마을사회적경제지원센터 공모사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                               예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 도봉구청
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
					□
					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2017년        월       일

(서명)

* 구성원 1인당 각 1부 씩 작성

【서식5】※ 사업비 교부전 제출 바랍니다.

「2017 도봉구 의제 시범사업」

예산 계획서

■ 팀  명 :

■ 제출일 :

구 분					신청예산	산출근거	비율
관	항	목	세목	세세목
보조금사업비	사업비	사업비	개발비	행사명 (세부계획명)
			교육비	교육세부명
			홍보비
			소계
	운영비	운영비	여비	출장교통비
			소모품비	사무용품
			회의비	회의다과비
			소계
총계

【서식5-1】

「2017 도봉구 의제 시범사업」

지원금 지급신청서

단체 및 지원금

단 체 명
대 표 자 명
사 업 지 원 금 교 부 결 정 액	일금 원 정

사업지원금 입금계좌

은행명	계좌번호	예금주(대표자명의)

위와 같이 「2017 도봉구 의제 시범사업」지원 사업의 사업지원금 교부를 신청합니다.

2017년       월         일

대표자                    (인)

도봉구 마을사회적경제지원센터장 귀하

【서식6】

「2017 도봉구 의제 시범사업」

사업개발비 총괄 정산보고서 (팀명기록)

Ⅰ. 정산 총괄표

(단위 : 원)

구 분	지원금액(A)	지출금액(B)	잔 액(A-B)	이자 (이자 필히 반납)
계

Ⅱ. 지원예산 내역

구 분					신청예산①	결산액②	잔액 (①-②)	비율 (②/①)
관	항	목	세목	세세목
보조금사업비	사업비	사업비	사업개발비	행사명 (세부계획명)
			교육비	교육세부명
			홍보비
			소계
	운영비	운영비	여비	출장교통비
			소모품비	사무용품
			회의비	회의다과비
			소계
총계

Ⅲ. 사업비 집행 현황(지출액)

① 지출일자별 집행내역 (통장거래내역)

(단위 : 원)

지 출 내 역					영수증 번호	지출 일자
목	세목	세세목	세부내역	지출액
사업비				10,000	1	2017.08.01
총계

② 사업별 집행내역

(단위 : 원)

관	항	목	세목	세세목	지 출 내 역		비 고
					내 역	지 출 액
보조금사업비	운영비	운영비	수용비	수용비	사무실 소모품 구입	15,150
	운영비	운영비	수용비	수용비	사무실 소모품 구입	11,500
	운영비	운영비	수용비	수용비	사무국 도장 제작비	55,000
	운영비	운영비	수용비	수용비	복사용지 구입비	132,000
					소계	213,650
	사업비	사업비	전략수립	전략수립워크숍	전략수립 워크숍 현수막 제작비	50,000
	사업비	사업비	전략수립	전략수립워크숍	전략수립 워크숍 식사비	30,000
	사업비	사업비	전략수립	전략수립워크숍	전략수립 워크숍 다과비	45,000
	사업비	사업비	전략수립	전략수립워크숍	전략수립 워크숍 강사비 (강사명)	286,800
	사업비	사업비	전략수립	전략수립워크숍	강사비 기타소득세	13,200
					소계	425,000
					총계	638,650

Ⅳ. 당초계획과 변경 내역

(단위 : 원)

관	항	목	세목	세세목	세부내용	당초예산	변경예산	주요변경사유	승인여부
									통합지원센터 사전 승인여부

2017년       월         일

사업기관(단체)명

제     출    자           홍 길 동    (인)

【서식7】* 결재란 : 결재권자는 단체 형편대로 조정사용

지 출 결 의 서

제2017도봉001호		2017년도 세출회계		결재		담 당		대 표
지출과목	사업비 / 운영비			지출일			2017. 08. 01
지출금액	일금 오만원정 (￦18,000)
적 요
사용처	창동 알파문고		지출방법		계좌이체
◦사 업 명 : ◦용 도 : 회계교육 교재 제작비 ◦지급일자 : 2017. 08. 01 ◦금 액 : 총18,000원 ◦구입물품 : 교재제작 제본비 등 ※ 첨 부 : 영수증 1매, 견적서 1부, 원고사본 1부. 끝.

【서식8】

회 의 록
회 의 명
회의일시			회의장소
회의안건
참석인원 (참석자)
회 의 내 용 (회의내용을 구체적으로 정리하여 기재)
사진첨부

【서식9】 회의 참석자 명부

회의 참석자 명단

❍ 일    시 : 2017년 00월 00일(화) 00:00~00:00

❍ 장    소 :

순번	성 명	연락처	이메일	서명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

【서식10】

행 사 결 과 보 고 서

(행 사 명)

■ 일    시 : 2017년  00월  00일 (   요일)  00:00 – 00:00

■ 장    소 :

■ 참석대상 :

■ 참석인원 :

■ 행사내용 : 간략한 행사내용 및 취지 작성

■ 일    정

시간	내용	기타

■ 주요 장면

[사진]	[사진]
[내용]	[내용]

【서식11】

「2017 도봉구 의제 시범사업」

결 과 보 고 서

■ 팀  명 :

■ 예산액 :

■ 집행액 :

대표자 :                   (인)

조직 개요

팀 명		대표자명
연락처/이메일
사업기간	2017년 00월 00일부터 2017년 00월 00일 까지
사업지원금 총액	0,000,000원
사업목적 및 배경
사업 목표 및 추진계획 요약

2. 사업추진 실적

세부사업	사업계획	추진실적
			%
			%
			%

◦ 사업계획과 추진실적을 대비해서 작성하고, 가급적 계량화·도식화하여 작성

◦ 개별 사업별로 상세히 추진실적을 작성

3. 사업추진 성과

◦ 지원사업 성과를 종합적인 시각에서 구체적으로 기술

◦ 사업추진 전·후 대비를 통한 비교평가 형태로 작성

◦ 언론 보도 내용 스크랩, 사진 자료 등 첨부

4. 추진사업 성과물(자료목록)  ※ 인쇄물, 포스터 등의 성과물은 3부를 제출할 것

번호	자료유형	성과물 명칭	수 량	비 고
1 2 3 4 5 6 7	보 고 서 책 자 프로그램 포 스 터 리 플 렛 D V D C D

5. 자체평가

[질문1] 처음에 계획했던 목적과 활동이 잘 이루어졌나요? 구체적인 사례도 적어주세요.

[질문2] 사업 성과(사회적, 경제적효과 등 기대효과)를 무엇이라고 생각하시나요?

[질문3] 이번 과정을 통해 부족했던 부분과 아쉬움이 남은 것은 무엇인가요?

6. 이후 사업 운영계획

7. 실행지원금 집행현황

구분 (항목)	세부항목	전체예산액	집행액	집행잔액	집행율 (집행액/예산액)*100
합 계

8. 이자 등 수익발생내역

이자 발생액	원
통장에 적립된 현금포인트	원

9. 사업변경내역 (* 변경요청에 따른 변경 모두 작성)

제출일시/ 변경일시	구분	당초예산	변경예산	주요변경사유

10. 활동 진행 사진

※ 스터디, 프로그램 진행, 강의, 활동 추진 관련사진 등 (결과보고서 제출시 사진은 메일에 별도 첨부)

[사진]	[사진]
[내용]	[내용]

[작성기준]

■ 제출방식 : 아래 필요한 서류를 정리 철하여 통보일까지 결과보고서와 함께 센터 사업담당자에게 제출

■ 제출서류 : 결과보고서(원본), 지출합계표(원본), 증빙서류 묶음(원본), 통장정리사본 1부
※ 통장사본 1부 :  사업종료일 이후 통장 정리하여 그 내역을 복사 제출

■ 추가제출 : 사업진행과정에 대한 기록물(영상, 사진 등), PT자료, 제작 홍보물, 자료집 등

※ 디지털자료는 압축하여 이메일로 전달

■ 회계 및 서류정리, 사업진행의 어려움이 있으신 분은 언제든지 사무국에 문의해주시기 바랍니다.

【서식12】

「2017 도봉구 의제 시범사업」

사업 및 예산집행 계획

변 경 요 청 서

2017 도봉구 지역사회문제해결을 위한 의제 시범사업 지원사업과 관련하여, 실행 추진상의 변경사항이 발생하여 다음과 같이 변경을 요청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

■ 팀    명 :

■ 제 출 일 :

대표자 :                   (인)

도봉구 마을사회적경제지원센터장 귀하

일정 및 내용변경

구분	사업명	사업목표	일정	사업계획
변경전
변경후
변경 사유	(세부적으로 기재)

2. 예산변경

■ 예산변경안 * 지급액 전체에 대해서 작성

구분	당초		변경		증 감
	산출내역	금액	산출내역	금액	금액
자문비
번역비
원고비
홍보물제작비
자료인쇄비
공간조성비
재료구입비
회의비(식비)
회의비(다과비)
○○○○○
○○○○○
○○○○○
합 계

■ 예산변경사유 * 변경예산에 대해서 작성

예산과목	변경사유