【서식 1. 지원자 참여 신청서】

사회혁신청년활동가 양성사업 참여신청서

1. 인적사항
지원 프로젝트	※ 중복지원 불가
사업장명					지원분야
성명	(한글)				주민등록번호 ※앞자리만 기재					-xxxxxxx
주소
연락처	(본인 휴대폰)						전자우편 (E-mail)
	(비상연락처)
2. 교육사항
학력	최종학력		예시)고등학교졸업/대학교졸업과 같이 최종학력 상태를 기입해주세요
	전공							부전공
직무관련 직업교육	교육 과정명			주요내용					기관명					교육기간
3. 자격사항
자격분류				자격증명					발급기관					취득일자
※ 자격분류 : 국가공인자격일 경우 ‘국가공인’, 민간공인 자격일 경우 ‘민간공인’으로 기재
4. 지원분야 관련 활동 경험
활동구분	소속조직/활동명			활동기간					활동내용
5. 참여자 선발 시 가점부여 대상(※ 가점대상에 해당하는 경우“○” 표시)
가점대상		해당여부				가점대상							해당여부
장애인						국가유공자
세대주						취업지원대상
북한이탈주민						부양가족 수							명
위 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 지원일자: 지원자: (날인 또는 서명)

【서식 2. 참여자 역랑기반 자기소개서】

역량기반 자기소개서

지원하게 된 동기를 기술하여 주십시오.

지원분야 업무를 수행하기 위해 자신이 갖고 있는 강점과 경험을 구체적으로 기술하여 주십시오.

살아오면서 큰 장애물이나 난관에 부딪혔던 구체적 경험과 이를 극복하기 위해 자신이 기울인 노력과 결과에 대해 기술하여 주십시오.

사회혁신청년활동가 양성사업에 참여하는 동안 얻고 싶은 개인적 목표나 역량에 대해 기술하여 주십시오.

【서식 3. 개인정보 수집‧이용제공에 관한 동의서】

개인정보 수집‧이용․제공에 관한 동의서

서울형 뉴딜일자리 사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업․창업 지원, 참여자 관리 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 가족관계, 세대주 여부 ② 선발심사 : 재산보유액, 건강보험증, 공공일자리 사업 참여경력,
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 10년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	서울시, 고용노동부, 자치구, 행정자치부, 취업현황 조사 기관
제3자 제공정보 항목	① 행정자치부 제공 : 성명, 주민등록번호 ② 고용노동부 제공 : 성명, 주민등록번호, 주소, 근무기간 ③ 사업수행기관 : 재산보유액, 재정지원일자리 사업 참여경력 ④ 사업종료 후 취업현황 조사기관 : 성명, 핸드폰번호
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 10년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

고용정책 기본법 시행령 제43조의2(고유식별정보의 처리)

② 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장은 법 제13조의2제2항에 따른 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 등에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

2017.      .        .

동의인 ※ 배우자 및 부친, 모친의 동의는 주민등록등본 상 함께 거주하는 경우만 서명 필요

신청인과 관계	성 명	주민번호	서명
본 인
배우자
부 친
모 친

서울특별시장(구청장) 귀하