[별지 1]

접수번호

(접수자가 기재)

서대문구 사회적경제·마을공통체 지원센터 입주신청서

신청업체명

소  재  지

설립연월일

업체 연락처

업체 이메일

업체 홈페이지

업      종

주 사업내용

조 직 형 태

□ (예비)사회적기업  □ 협동조합  □ 마을기업  □ 자활기업 □ 기타

대표자

성명

연 락 처

이 메 일

현 유급근로자수

명

입주 희망일

2017.     .     .

(2017. 2월 이내 일자 기재)

입주 예정자 수

(현   재)          명

(입주 후)          명

신청공간

사무실 (독립공간)
수용인원	신청
3인
4인
5인
6인
코워킹룸
신청인원	(최대 2인 이하)

1. 사무실 신청

- 신청란에 우선순위 ①~③

번까지 기재하십시오.

2. 코워킹룸 신청

- 신청인원을 기재하십시오.

※ 입주공간 배정은

①  심사위원회 평가

②  입주신청인원

③ 신청기업간 협의, 추첨

등을 통해 결정됩니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표)              (인)

서대문구청장 귀하

[별지 2]

기 업 소 개 서(임의 양식)
신청기관명
설립목적
조직현황	※ 조직도 상근자(사무국) 현황 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기재
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황 (2016년 기준)	※ 2016년 수입, 지출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지로 작성

[별지 3]

사 업 계 획 서(임의 양식)
신청기관명
입주신청 동 기
2016년 주 요 사업계획
입 주 후 지역사회 서 비 스 제공방안
기대효과

※ 필요시 5매 이내 별지로 작성

[별지 4]

입주 신청인원 명부
1	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
2	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
3	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	근무 기간		이메일
4	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
5	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
6	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일

[별지 5]

서대문구 사회적경제·마을공동체 지원센터 공간지원사업

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 서대문구 사회적경제·마을공동체 지원센터 공간지원사업을 신청하는 기관대표자 및 담당자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 : 성명, 주소 ,연락처 입주자 : 성명, 연락처	입주기관선정 및 계약	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서대문구 사회적경제·마을공동체 지원센터 공간지원사업 입주자 선정에서 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 : 이메일 입주자 : 이메일	입주기관선정 및 계약	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보 보호법 제15조제1항제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른법령 등에 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은 서대문구 사회적경제·마을공동체 지원센터 공간지원사업의 신청을 위하여 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

성  명(대표)             (인)

서대문구청장 귀 하