【별지 1】

강동구 사무 수탁 신청서

사 무 명	강동구 사회적경제지원센터 위탁사무 운영
기관․단체	명 칭
	주 소
	대표자		전화번호
법인․단체명
기구(직제)	(필요시:첨부)
인 력	명(임원 명, 직원 명)
보유시설	※내용이 많을 경우 별지작성
보유장비	※내용이 많을 경우 별지작성
기타사항	(참고자료 많을시:첨부)
강동구 위탁사무에 대하여 수탁기관으로 선정되고자 『강동구 사회적경제 육성 및 지원에 관한 조례』 제10조에 의거 위와 같이 신청합니다. 2016. . . 첨부 : ① 강동구 사무수탁 신청서 <별지 1> ② 수탁사무 신청 법인･단체 현황 <별지 2> ③ 사회적경제지원센터 사업계획서 <별지 3> ④ 개인정보 수집 이용 제공동의서 <별지 4> ⑤ 법인등기부등본･법인인감증명서 : 최근 1개월 이내 소인 ※ 단체일 경우 등록증 사본 ⑥ 법인･단체의 정관 ⑦ 법인･단체 대표자 및 센터장 예정자 이력서 각 1부 ⑧ 기타 구비서류의 기재사항을 객관적으로 입증할 수 있는 관계 서류 ※ 상기 서류는 순서대로 A4용지 1권으로 일괄 편철하고 11권 제출하시기 바라며 심사에 필요한 자료를 추가로 요구할 수 있습니다. 【 신청인 】 법인․ 단체명 : 대표자 성 명 : (인) 강 동 구 청 장 귀하

【별지 2】

수탁사무 신청기관 현황

1. 위탁 신청 법인․단체명 :

2. 대 표 자 :

3. 소 재 지 :

4. 설립목적 :

5. 설립일자 :

6. 구성원수 : 총       명(종사별로 표기)

7. 연    혁 :

년 월 일	연 혁

※ 내용이 많으면 별지 기록

8. 주요사업 실적(2014. 1월 ～ 2016. 10.31 현재)

구분	사업명	추진기간	주요사업내용	사업비(백만원)	유관기관 공동 협력사업 여부
					※ 단체기재

※ 정부․지자체 또는 민간기금 지원 사업실적 포함

※ 주요사업 내용에 지역 또는 기관단체와의 공동 추진실적 포함

※ 연도별로 작성

9. 지역사회와의 관계 및 기여도(2014. 1 ～ 2016. 10.31)

구분	추진기간	지역사회 기여 내용(네트워크 구축 등)	비고

※ 지역기관 · 단체와의 협력성, 수탁법인(단체) 및 종사자의 지역사회 참여실적

※ 지역내 사회적경제관련 협력 실적 및 네트워크 구축정도

※ 사회적경제제품 우선구매 노력, 언론보도 사항 등

10. 특기사항

○

∙

11. 기타사항

○

∙

【별지 3】

강동구 사회적경제지원센터 사업계획서

(법인･단체명 :              )

1. 사업 개요

1) 사업목적

2) 사업의 필요성

3) 추진방향

4) 사업의 주요내용(요약)

2. 사업추진 전략 및 목표

1) 사업추진 전략

※ 사업 목적 달성을 위한 전략의 제시

2) 목표

(1) 2017년 사업 목표

구 분	세부사업명 (세목)	추진계획	세부목표 (기대효과)		소요예산
			정량적	정성적

(2) 2018년 사업 목표

(3) 2019년 사업 목표

(4) 2020년 이후 방향 포함

3. 사업추진계획

1) 사업내용 및 추진방법

※ 위탁업무 중심으로 사업계획서를 작성하고 연도별, 사업내용별 작성

2) 월별 추진 계획(연도별 작성)

○ 2017년

세부사업화내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11	M12	비고

○ 2018년

세부사업화내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11	M12	비고

○ 2019년

세부사업화내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11	M12	비고

4. 기대효과

※ 사업실시 전과 사업실시 후 기대되는 효과를 기술(계량화된 지표 제시)

5. 센터장 및 참여 예정 인력 운영계획

1) 센터장 예정자 현황

(1) 인적사항

성 명	(생년월일 : )
주 소
전화번호

(2) 주요 경력사항 (요약)

□

2) 사업참여 예정 인력 현황

분야	성명	연령	근무 경력	직위	최종학력	담당 업무	주요업무 수행능력	자격증	기술 등급
총 괄 책임자
부문
부문

※  연령 및 근무경력은 신청일 현재를 기준으로 기재한다.

6. 연간 소요예산내역서

(단위:천원)

구 분		목	예산액	산출기초	비고
운영비	인 건 비	기 본 급
	센터 수용비
	소 계
사업비	지역의제 전략수립
	인큐베이팅
	사회적경제교육
	사회적경제 홍보활동 등
	소 계
	총 계

※ 사업비항의 사업명은 예시임

※ 연간 소요예산은 향후 구 협의를 통해 조정 가능함

【별지 4】

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1. 개인정보의 수집 및 이용목적	강동구는 사회적경제지원센터 위탁운영기관 심사 및 선정을 위해 개인정보를 수집하며 수집된 개인정보는 평가․선정, 협약체결, 위탁기관 관리 운영 목적을 위해서만 사용합니다. * 강동구 사회적경제지원센터 : 민간위탁운영
2. 수집하는 개인정보의 항목	◦ 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 학력, 주요경력, 자격증 ◦ 선택항목 : 생년월일, 이메일
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	◦ 수집일로부터 4년간 보유 ◦ 수집된 개인정보는 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유· 이용기간이 종료된 경우 지체 없이 파기합니다.
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 학력, 경력, 자격증의 경우 심사선정과정에서 평가배제될 수 있으며 연락처, 이메일, 주소 등이 없는 경우 심사일정 및 결과 통보 등 연락이 원활하지 않아 불이익을 받을 수 있습니다.
개인정보 보호법 제15조에 따라 위 각 호 사항을 고지 받고 개인정보 수집·이용에 동의하십 니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

년      월      일

확인자(동의자) :                   (인)