[별지 1]

접수번호

(접수자가 기재)

서대문구 사회적경제기업(예비창업팀) 입주신청서

신청기관명

대표자 성명

소  재  지

설립연월일

기관대표 연락처

업      종

주 사업내용

조 직 형 태

□ (예비)사회적기업  □ 협동조합  □ 마을기업  □ 자활기업 □ 기타

담당자

성명

전화번호

이 메 일

현 유급근로자수

명

입주 희망일

2016 .     .     .

(2016. 8월 이내 일자 기재)

입주예정자 수

(현   재)          명

(입주 후)          명

신청공간

탕비실					책상 1	책상 3					책상 5	책상 7
	테이블																냉방기
					책상 2	책상 4					책상 6	책상 8
출입문
						통 로
출입문 회의실
	테이블		계단			책상 15					책상 13	책상 11				책상 9
						책상 16					책상 14	책상 12				책상 10
			출입문

희망하는 책상의 번호를 선택하세요.

희망 :

※ 입주공간은

① 심의위원회 평가,

② 신청기관간 협의를

통해 결정됩니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표)              (인)

서대문구청장 귀하

[별지 2]

기 업 소 개 서
신청기관명
설립목적
조직현황	※ 조직도 상근자(사무국) 현황 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기재
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황 (2016년 기준)	※ 2016년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

[별지 3]

사 업 계 획 서
신청기관명
입주신청 동 기
2016년 주 요 사업계획
입 주 후 지역사회 서 비 스 제공방안
기대효과

※ 5매 이내로 작성

[별지 4]

서대문구 사회적경제기업 공간지원사업의

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 서대문구 사회적경제기업 공간지원사업을 신청하는 기관대표자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 : 성명, 주소 ,연락처 담당자 : 성명, 연락처	입주기관선정 및 계약	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서대문구 사회적경제기업 공간지원사업 입주자 선정에 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 : 이메일 담당자 : 이메일	입주기관선정 및 계약	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보 보호법 제15조제1항제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른법령 등에 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은 서대문구 사회적경제기업 공간지원사업 신청을 위하여 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

성  명(대표)             (인)

서대문구청장 귀 하