별첨1	지원 신청서

북부 경기문화창조허브 2016 지역혁신 디자인 프로젝트 [리디액션] 지원 신청서
구 분	□개인 신청 □단체(팀) 신청
사업자 유무	□유 □무
사업자 주소	* 경기도 내 거주자 혹은 경기도 내 주소지 사업자등록자만 가능
단체(기업)명	* 단체(팀) 신청자 기입
신청자	성 명		생년월일
	휴대전화		E-mail
단체(기업) 멤버 (총: 명)	성명		생년월일	. . .
	휴대전화		E-mail
	성명		생년월일	. . .
	휴대전화		E-mail
	성명		생년월일	. . .
	휴대전화		E-mail
	성명		생년월일	. . .
	휴대전화		E-mail
	성명		생년월일	. . .
	휴대전화		휴대전화
단체(기업) 소개
위 본인 및 참여자는 지역혁신 디자인 프로젝트에 참가하고자 본 신청서 및 제안 서류를 첨부와 같이 작성 제출합니다. 2016년 월 일 기 업 (직인) 신 청 자 (인/서명) 경기콘텐츠진흥원 귀중
<첨부문서> 1) 개인정보 수집 이용/제공 동의서 1부 2) 사업자등록증 사본 1부 (예비창업자의 경우 생략)

[리디액션] 지원 요약서

당신에 대해서 알려주세요.

1. 개별 기본 정보

성명				생년월일		. . . (만 세)
성별	□ 남 □ 여			휴대전화
학교/전공/학년				E - mail		@gmail.com
						* 구글 드라이브 사용 예정이오니, 구글 계정을 입력해주세요.
개인주소
구분	1. 예비창업가-창업을 준비하고 있는 일반인 □				2. 예비창업가-창업을 준비하고 있는 재학생 □
	3. 기창업가 □				4. 기타 □ ( )
주요경력 및 활동	활동기간	기관	프로젝트명				프로젝트 내용 및 활동

당신에 대해서 좀 더 알려주세요.

1. 당신이 이 프로젝트를 통해 가장 기대하는 것은 무엇인가요?

2. 프로젝트 참여 시, 가장 활동하고 싶은 자신의 역할은 무엇인가요?

1. 퍼실리테이터 □	2. 기획자 □	3. 마케터 □
4. 디자이너 □	5. 개발자 □	6. 기타 □ ( )

3. 평소에 해결하고 싶은 지역사회 문제는 무엇인가요? 구체적으로 작성해주세요.

예) 저희 의정부 1동에는 무단투기 된 쓰레기들이 너무 많습니다. 쓰레기 캠페인 활동이나 더 많은 쓰레기통을

설치하여 깨끗한 골목이 되었으면 좋겠습니다.

4. 해결하고 싶은 지역사회 문제에 관련한 주제(범위)는 무엇인가요?

□ 환경	□ 복지	□ 방범	□ 교통
□ 경제	□ 문화	□ 교육	□ 기타

5. 혹시 과정과 관련하여 의문사항이나, 우려되는 점, 혹은 하고 싶은 말씀이

있으신가요?

별첨2	개인정보 수집·이용/제공 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원은 북부 경기문화창조허브 지역혁신 디자인 프로젝트 지원사업에 대해 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

소속	성명	직위	주민번호 (뒷자리는 1자리만 기재)	서명(자필서명)
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1. 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 사업참여 : 지역혁신 디자인 프로젝트 지원사업 관련

‐ 사업홍보 : 지원사업 안내 및 만족도 조사, 자료발송 등 사업 홍보

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID

￭ 보유 및 이용 기간 : 3년

‐ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

‐ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며 기간은 3년입니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 경기콘텐츠진흥원 북부클러스터팀 지역혁신 디자인 프로젝트 사업 담당자, 담당부서 및 지원기관, 사업 운영 용역 수행기관, 정부부처 및 기관

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 지역혁신 디자인 프로젝트 지원사업 신청자격 검토, 평가, 선정 이후 원활한 사업 수행

‐ 중복 수상 검토, 제제사항 해당 여부 확인

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집된 귀하의 개인(신용)정보를 위와 동일한 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2016 년       월       일

경기콘텐츠진흥원장 귀하

※담당자가 2명 이상인 경우 전원의 서명