양식 1.

접수번호
양천구 사회적경제허브센터 입주 신청서
신청기업명						설 립 일
소 재 지
전 화 번 호						팩 스 번 호
홈 페 이 지						이 메 일
조 직 형 태						법인등록번호 (비영리단체등록번호)
대표자		성명				전화번호	T : M :
						이메일	@
담당자	성명					전화번호	T : M :
						이메일	@
상근인력 수				(현재) 명 (입주후) 명		입주 희망일 (7.20이후)	2016 . . .
입주유형				단독입주 □ / ( )개 기업 컨소시엄 □
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 양천구청장 귀하
첨부서류			1. 기업(단체)현황 1부 [양식2] 2. 사업계획서 [양식3], 컨소시엄 입주신청서 [양식3-1] 3. 기업(단체)증빙서류 (법인등기부등본, 비영리단체등록증 또는 법인설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록, 지정 및 인증서 각 1부) 및 재무재표 4. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 [양식4] 5. 센터로 본점이전 확약서 [양식5] 6. 기타 기업 및 단체의 주요 활동 실적 및 역량을 중빙할 수 있는 서류

양식 2.

입주신청 기업(단체)현황
신청기업명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
예산 (2015년 기준)	※ 2015년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

양식 3. ※5page 이내로 작성

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업(단체) 신청 동기
2016년 주요사업계획	※ 양천구 지역사회에 제공할 사회서비스 사업계획 기재必
공간 입주시 사업 계획	※ 복수 사회적경제기업 컨소시엄 구성시 구성기업, 협업내용 명시 (양식3-1기재)
기대효과

양식 3-1.

컨소시엄 입주신청서
1. 입주 컨소시엄 참가기업
연번	기업(단체)명		*유형	대표자	주사업내용
➊
➋
➌
➍
➎
2. 입주 컨소시엄 참가기업 협업내용 및 지역사회 기여계획
컨소시엄 협업내용
컨소시엄 지역사회 기여계획
위와 같이 컨소시엄을 구성하여 양천구 사회적경제 허브센터 입주를 신청합니다.

* 유형: 예비/인증 사회적기업, 일반/사회적 협동조합, 자활기업, 마을기업

양식 4.

개인정보 수집, 활용 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

양천구사회적경제허브센터는  입주 기업 모집 및 선정을 위해

아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

양천구 사회적경제허브센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

양천구 사회적경제 허브센터 입주 기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자(담당자)의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인  정보 수집을 거부할 경우 양천구사회적경제허브센터 입주기업 모집 및 선정을 위한 자격 검토, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

2016 년    월     일

성명              (인)

양식 5.

양천구 사회적경제 허브센터

본점 이전 이행 확약서

본 사회적경제기업(단체) _________________ 는

양천구 사회적경제 허브센터(이하센터) 입주 선정이 확정될시   2016년 __월 __일 까지 본점 사무소를 센터로 이전하고 센터 소재지 사업자등록증을 제출할 것을 확약하며 불이행시 입주선정 취소처분을 수용하겠습니다.

2016 년    월     일

기업(단체)명_______________  대표자 ______________ (인)