서울특별시사회적경제지원센터 재공고 제2016-   호

2016년 서울시 마을기업 대상

레벨업 지원사업(통합 상품 개발-전략주제) 참여컨소시엄 재공고

서울특별시사회적경제지원센터에서는 서울시 소재 마을기업들의 제품력 향상 및 시장경쟁력 제고를 위한 통합 상품(교육혁신지구, 자유학기제 프로그램 개발 및 시범운영 등) 개발 지원사업에 참여할 컨소시엄 모집결과 신청 단체가 없어 다음과 같이 재공고 하오니 마을기업 및 관련 기관, 기업 등의 적극적인 참여와 관심을 바랍니다.

2016. 4. 28.

서울특별시사회적경제지원센터장

1		모집 개요

■ 사업명: 서울시 마을기업 대상 레벨업 지원사업(통합 상품 개발-전략주제)

■ 사업목적

○ 협업을 통해 마을기업의 생산 제품, 서비스, 프로그램 등의 품질 제고 및 시장경쟁력 강화

■ 지원기간: 2016년 4월 28일 ~ 5월 9일

(약정체결일부터 12월 16일까지 최종완료 가능한 사업)

■ 지원대상

○ 서울시 소재 마을기업을 주관기업으로 하는 3개 이상의 사회적경제 조직 또는 단체로 구성된 컨소시엄+1개 이상의 전문협력기관(상품개발, 판로개척 지원)

■ 지원규모: 컨소시엄 별 최대 30,000천원

■ 지원내용

○ 지원개요

구분	세부지원분야	지원규모	수량
전략 주제	교육혁신지구, 자유학기제 프로그램 개발 및 시범운영	최대 30,000천원 내	1개

○ 지원내역: 업종제한 없음 *예산 계획은 ‘붙임5호’ 서식으로 작성

- 공동 상품개발, 판로개척에 필요한 통합상품개발비

․전문가(기관 및 업체 포함) 자문․컨설팅(기술개발, 판로개척)

․시제품 제작 및 시범운영

․공동상표․브랜드 개발(BI, CI, 제품․포장디자인, 브로슈어, 팸플릿 등)

- 공동 상품개발, 판로개척에 필요한 인건비(개발업무, 행사 진행 등 공동 사업 운영에 있어 필수적으로 판단되는 경우에 한함)

- 공동 상품개발, 판로개척에 필요한 진행경비(재료비, 진행비, 장소대관비, 특허수수료, 홍보비 등)

(온․오프라인 홍보 및 마케팅, 품평회, 시연회 등 가용예산 범위 내)

○ 지원불가내역

- 자산성 장비, 기자재 취득비(대여료는 지급 가능)

- 사무용품, 공과금, 사무실 임차료, 교통비, 주유비 등 관리 운영비

- 광역 및 권역별 지원기관을  통해 수행가능한 인사․노무․회계․경영컨설팅 비용

- 기타 사업개발과 직접 관련 없는 비용 일체(교육훈련, 보험료, 세금, 이자 등)

- 부가세는 자부담 원칙(공급가만 인정)

■ 컨소시엄 구성 및 인정요건

○ 주관기업: 1개

- 서울시 소재 마을기업(행정자치부 및 서울시 지정 업체에 한함)으로서,

- 공고일 기준 2016년도 행정자치부 마을기업 사업비지원 공모사업에 신청을 하지 않은 마을기업 (신규 및 2차 년도)

※ 2016년도 마을기업 공모사업에 지원한 마을기업은 주관기업으로 신청  이 불가하며, 협력기관으로만 참여 가능

○ 일반협력기관: 2개 이상

- 공고일 기준 요건을 충족하여 영업 및 활동을 수행하는 2개 이상의 법인 또는 단체로서,

- 서울시 소재 사회적경제 조직 및 단체

※ 법인이 아닌 임의단체, 일반 주민 및 관계자 모임의 경우 상기 요건으로 컨소시엄 구성이 완료된 경우에 한하여 인정

○ 전문협력기관: 1개 이상

- 공고일 기준 요건을 충족하여 영업 및 활동을 수행하는 조직 또는 단체로서 아래 요건을 1개 이상 충족하며, 상품개발 기술 및 판로개척에 전문성을 지닌 조직 또는 단체

․서울시 소재 사회적경제 조직 및 단체

․해당분야 전문 조직 및 단체, 관련 기관 등

(민간기업, 연구 및 컨설팅 전문기관, 교육기관, 자치단체, 협회 등)

■ 지원 결격사유

○ 접수기간 내 신청서 및 관련서류를 제출하지 않았거나 제출양식을 준수하지 않은 경우

○ 동일 주제로 동일 사업기간 내 타 지원사업을 받는 경우

○ 공고일 기준 주관기업 및 협력기관이 아래 기준에 하나라도 해당하는 경우

- 기업의 경우 부도, 화의, 법정관리 중인 경우

- 단체인 경우 민, 형사상 소송과정에 있는 경우

- 신청서 및 제출서류 일부 및 전체가 허위이거나 거짓인 경우

○ 기타 공공성에 위배되고 사회적으로 물의를 일으킬 수 있다고 판단되는 경우

■ 추진체계

		주관기업 1(필수) (과제책임, 사업비 총괄)							서울시 사회적경제지원센터 (행정지원, 성과평가, 과제점검 등)
								…
	전문협력기관1(필수) (기술지원, 판로개척 지원)					일반협력기관 2, 3(필수) (공동협업, 부분지원)		…	협력기관N(선택) (공동협업, 부분지원)

■ 추진절차

공고/서류접수 (4월 28일~5일 9일)		결격여부 검토 (5월 10일)		대면심사 및 평가 (5월 11일)		선정결과 공지 (5월 13일 이후)
	▶		▶		▶
조정협의 (5월 중순)		협약체결 (5월 중순)		지원금 지급 (5월 중순 이후)		정산 및 성과제출 (11월 예정)
	▶		▶		▶

■ 대면심사 평가항목

구분	평가항목
개발의 필요성 (25)	수요 분석의 타당성(상품성, 시장성, 파급력, 시장분석 등)
	기업/부문/업종/지역 간 협업의 필요 및 적합여부
	기존 사업(상품)과의 연계성 또는 혁신성
계획의 논리성 (25)	목표 및 추진전략 구성의 구체성 및 논리성
	예산계획의 타당성, 적절성
	협업체계 및 성과물 관리계획
향후 활용도 및 파급효과 (25)	개발 상품의 특징 및 탁월성
	판로개척 계획(상품화 및 시장 공급계획 등)
	일반 소비시장 및 사회적경제 영역 내 기대효과(사회적목적 등)
컨소시엄 보유 역량 (25)	전문협력기관의 전문성(기술개발 및 판로지원 계획의 적절성, 수행실적, 보유역량)
	컨소시엄 구성의 적절성(주관기업 및 참여기관의 사업수행 역량)
	컨소시엄의 안정성(협업 주체 간 의사소통 체계)

2		세부 추진절차 및 일정

■ 공고 및 서류접수: 4월 28일(목)~5월 9일(월)

○ 사업신청서 및 관련 증빙서류를 오프라인 및 우편 제출

- 서울특별시 은평구 통일로 684, 1동 1층 서울특별시 사회적경제지원센터 기반조성2팀

- 우편 접수는 마감 당일 도착분에 한하여 인정(18시 한)

○ 보완사유가 있을 경우 서류접수 기간 내 보완기회를 부여하고, 기간 내 보완되지 않은 신청서 및 증빙서류는 대면심사에서 제외

■ 결격여부 검토: 5월 10일(화)

○ 제출서류 구비여부, 지원 결격사유 해당 여부, 타 지원사업과의 유사 및 중복성 등 검토

■ 대면심사 및 평가: 5월 11일(수), 시간 추후 공지

○ 서울특별시 사회적경제지원센터에서 구성한 심사위원회에서 사업계획의 타당성, 예산의 적절성, 향후 활용방안 등에 대한 종합 대면심사

○ 대면심사에는 주관기업의 대표자 1인 및 전문협력기관 담당자 1인(과제 책임자)이 반드시 참여

■ 심사 및 선정결과 공지: 5월 13일(금) 이후

○ 심사 및 선정결과 서울시 사회적경제 포털(http://www.sehub.net) 공지

○ 심사결과 선정기관이 없을 시 재공모 실시

■ 협약체결 및 협업과제 수행: 5월 중순 경(협약체결)

○ 평가 및 심사결과 반영 보완요청 및 조정(세부예산, 수행일정 등)

○ 최종 예산서 제출

○ 서울특별시 사회적경제지원센터 간 업무 협약체결 후 지원금 지급

○ 컨소시엄 별 세부 협업과제 수행

※ 지원금 지급 규모는 센터와 협약체결 전 조정협의 및 서울시 및 사회적경제지원센터 내부 지침에 의거 일부 조정될 수 있으며, 지급시기도 차수 별로 분할될 수 있음

3		제출 서류

■ 제출기한: 2016년 5월 9일(월). 18시 한

■ 제출장소

○ 우편(등기) 및 방문접수: 서울특별시 은평구 통일로 684, 1동 1층 서울특별시 사회적경제지원센터(기반조성2팀)

○ 우편접수확인: ☎070-4905-4695

○ 전자우편(이메일), FAX 접수 불가(단, 신청기간 내 보완서류 일부에 한해서 PDF또는 JPEG 형태로 제출 가능_sbgworld@sehub.net)

■ 제출서류: 아래 및 붙임 양식 참조

서 류 명	원본/사본	수량	비고
레벨업 지원사업 컨소시엄 신청서	원본	1부	붙임1호 서식
레벨업 지원사업 전문협력기관 신청서	원본	1부	붙임2호 서식
기업정보 제공 및 활용 동의서(공통)	원본	각 1부	붙임3호 서식
사업계획서	원본/사본	1부/5부	붙임4호 서식
예산산출내역서	원본/사본	1부/5부	붙임5호 서식
청렴협약이행서약서(대표 주관기업)	원본	1부	붙임6호 서식
공동수급협정서	원본	1부	붙임7호 서식
법인등기부등본/고유번호증/단체등록증	원본 또는 사본	각 1부	해당법인/단체
보유 전문인력 및 실적을 증빙할 수 있는 증빙서류 (자격증, 포트폴리오 등)	원본 또는 사본	각 1부	전문협력기관 붙임8호 참조

4		기타 사항

■ 기타 사항

○ 본 공고문에 기재되지 않은 사항에 대해서는 서울시 및 센터 내부기준 및 지침 적용

○ 본 사업 신청과 관련된 소요비용은 신청자 부담  이며, 제출된 서류는 일체 반환하지 않음

○ 사업내용의 확인을 위해 필요한 경우, 추가 자료를 요청할 수 있으며 필요시 현지 실태조사를 실시, 이때 주관기관 및 협력기관은 이에 성실히 대응

○ 심사와 관련된 사항은 서울시 및 서울특별시사회적경제지원센터의 고유권한이며, 심사내용 등 관련 자료는 비공개

○ 협업 종료 후 사업비 정산을 거쳐 잔여사업비 전액은 반환

○ 기타 제출서류 및 사업내용 문의

- 서울특별시 사회적경제지원센터 기반조성2팀(☎070-4905-4695)

붙임1호

2016년 서울시 마을기업 대상

레벨업 지원사업(통합상품개발) 컨소시엄 참여 신청서

조직 및 단체 정보 - 해당사항 없을 시 ‘해당사항 없음’ 기재
지원분야	□ 자유주제 □ 전략주제(교육혁신지구 및 자유학기제 프로그램)
개발구분	□ 제품 □ 프로그램 □ 서비스 □ 기타( )
개발분야	□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화․예술 □ 보육 □ 가사간병 □ 청소 및 사업시설 관리 □ 문화재 보존 또는 활용 관련 서비스 □ 관광 □ 문화체험 ․ 지역축제 □ 제조 □ 유통 □ 요식업 □ 지역유휴공간 활용 서비스 □ 기타( )
주관기업명		대표자 성명
법인등록번호		사업자등록번호
마을기업지정연도		지정구분	□ 행자부 □ 서울시 □ 행자부+서울시
대표자연락처		E-mail
소재지(주소)
일반협력기관명		대표자명
조직유형	□ 자활기업 □ 마을기업 □ 사회적기업 □ 협동조합 □ 기타( )
법인등록번호		사업자등록(고유)번호
대표자연락처		E-mail
소재지(주소)		E-mail
컨소시엄 담당역할
일반협력기관명		대표자명
조직유형	□ 자활기업 □ 마을기업 □ 사회적기업 □ 협동조합 □ 기타( )
법인등록번호		사업자등록(고유)번호
대표자연락처		E-mail
소재지(주소)		E-mail
컨소시엄 담당역할
일반협력기관명		대표자명
조직유형	□ 자활기업 □ 마을기업 □ 사회적기업 □ 협동조합 □ 기타( )
법인등록번호		사업자등록(고유)번호
대표자연락처		E-mail
소재지(주소)
컨소시엄 담당역할

※ 전문협력기관은 붙임 2호 작성

마을기업 레벨업 지원사업(통합상품개발) 컨소시엄으로 위와 같이 신청합니다.

년     월    일

주관기업 대표자:                     (인)

협력기관 대표자:                     (인)

협력기관 대표자:                     (인)

협력기관 대표자:                     (인)

서울특별시사회적경제지원센터장 귀하

붙임2호

2016년 서울시 마을기업 대상

레벨업 지원사업(통합상품개발) 전문협력기관 참여 신청서

조직 및 단체 정보 - 해당사항 없을 시 ‘해당사항 없음’ 기재
기업(단체)명
법인등록번호			사업자등록(고유)번호
대표자 성명			설립연도
대표자 연락처			E-mail
조직유형	□ 사회적경제 조직 (□ 사회적기업 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 협동조합 등) □ 전문컨설팅기업 □ 연구기관 □ 산학협력기관 □ 협회․단체 □ 기타 ( )
전문분야
고용인원
참여인력
관련 자격	□ 유 □ 무 (자격명: )
자본금(천원)
전년도 매출액(천원)			전년도 영업이익(천원)
최근 3년 간 관련 실적 (건)			최근 3년 간 관련 실적 (천원)
최근 3년 간 관련 실적 (내용)	사업명	수행기간		주요내용		금액(천원)

※ 실적증명서로 실적증빙이 어려운 경우 세금계산서, 포트폴리오 등으로 증빙 가능

마을기업 레벨업 지원사업(통합상품개발) 전문협력기관으로 위와 같이 신청합니다.

년     월    일

대표자:                     (인)

서울특별시사회적경제지원센터장 귀하

붙임3호

기업정보 제공 및 활용 동의서(*주관기업, 협력기관 모두 작성)

이 서식은 서울특별시 사회적경제지원센터가 제공하는 서비스 이용을 위하여 필요한 기업정보 수집 및 이용, 제3자 제공 등 사항을 안내드리고 이에 대한 동의를 받기 위해 작성합니다

서울시사회적경제지원센터장 귀하

■ 서울시사회적경제지원센터에서 추진하는 지원사업 신청을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 첨부서류 일체)에 기재된 기업정보(신청 이전 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집∙이용∙제공 및 활용토록 하는 것에 대해 동의합니다.

■ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령∙시행규칙에 따라, 지원사업 참여기업으로 등록될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 재무현황, 지원 신청 내용 등)를 서울시사회적경제지원센터 홈페이지를 통해 공개 및 활용하는 것에 동의합니다.
1) 수집 활용되는 정보 항목 : 신청업체 개요 및 지원 신청 내용
2) 귀사의 정보를 제공 받는 자의 범위
- 서울특별시사회적경제지원센터
- 서울특별시사회적경제지원센터 연계 지원조직

3) 정보 이용 기간 : 목적 달성시 또는 귀하의 동의 철회시까지 이용

■ 제출하는 제반서류(신청서, 첨부서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

상기 내용에 따라 서울특별시사회적경제지원센터의 기업정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함                      □ 동의하지 않음

서울특별시사회적경제지원센터의 사업안내/홍보를 위하여 귀하의 기업정보를 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

년   월    일

기업명

대표자                      (인)

※ 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

붙임4호

2016년 서울시 마을기업 대상

레벨업 지원사업(통합상품개발) 참여컨소시엄 사업계획서

사업명	개발 사업
총사업비	(세부항목 붙임5호 작성)
사업 목적
■ 배경 및 필요성 ○ 시장 수요 … / ○ 협업 필요성 … / ○ 기존 상품과의 연계성 … ■ 목적 ○ …
사업내용 및 추진방법	■ 세부목표 및 전략 ○ … ■ 전략별 세부 사업내용(방법) ○ … ■ 추진체계(컨소시엄 조직도 및 협력기관별 업무 분장, 기간/내용별 투입인력 활용 계획) ○ … ■ 공동운영 및 관리방안 ○ …
추진일정	(월, 주단위로 구체적으로 기재)
산출물	(개발품목 및 수량)
향후활용계획	■ 개발 상품 활용계획 ■ 시장공급 및 판로확충 방안 ■ 기존 자원 및 상품(제품 및 프로그램) 연계방안 ■ 사업화(자금 조달)계획 ■ 홍보 및 마케팅 계획
기대효과	■ 정량적(상품의 예상매출액) ■ 정성적(사회적 목적, 가치, 문제해결 기여)

※ 위의 서식의 목차와 내용을 반드시 포함하되(감점요인) 기재사항이 많을 시 별지작성 가능

※ 관련 및 참고 사진 삽입 권장

붙임5호

2016년 서울시 마을기업 대상

레벨업 지원사업(통합상품개발) 참여컨소시엄 예산산출내역서

(단위 : 천원)

구분	세 목	산출내역	금 액	구 성 비	비 고
1. 인건비	필수인력			%	필수인력
	행사진행				단순일용
2. 인건비성 경비	자문비			%
	회의수당
	…
3. 상품개발	디자인
	시제품제작
	…
4. 판로개척(마케팅)	품평회비			%
	장터진행비
	…
5. 홍보비	통합브랜드개발			%
	리플렛
	…
6. 기타운영비	문구비			%
	인쇄비
	다과비
	…
합계

※ 산출내역 구체적으로 기재(단가×수량×횟수)

※ 부가세는 제외함(공급가액에 한하여 사용가능)

※ 인건비는 전체 사업비의 20%를 넘지 않도록 함

년     월    일

기관명:

대표자:               (인)

서울특별시사회적경제지원센터장 귀하

붙임6호

청렴협약이행서약서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하여 서울시사회적경제지원센터의 ‘2016년 서울시 마을기업 대상 레벨업 지원사업(통합상품개발) 참여컨소시엄 모집’ 에 참여함에 있어 다음 사항을 이행하겠습니다.

1. 제안(계약)의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위    를 하지 않겠습니다.

2. 제안, 협약체결 및 협약 이행과정에서 관계자에게 직‧간접적으로      금품‧향응이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

위 청렴협약이행서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 지원대상기관으로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 협약 특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격제한, 협약해지 등 서울시사회적경제지원센터의 조치와 관련하여 당사가 서울시사회적경제지원센터를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016 .    .    .

서약자              상    호 :

대 표 자 :            (인)

서울특별시사회적경제지원센터장 귀하

붙임7호

공동도급 수급협정서

제1조(목적) 이 협정서는 아래 사업을           ,           ,            ,               가 재정, 경영 및 기술능력과 인원 및 기자재를 동원하여, 성공적인 사업수행을 위하여 공동으로 연대하여 사업을 영위할 것을 약속하는 협약을 정함에 있다.

1. 사 업 명 :

2. 지원금액 :

3. 발주자명 :

제2조(공동수급체) 공동수급체의 명칭, 사업소의 소재지․대표자는 다음과 같다.

1. 명          칭 :

2. 주사무소소재지 :

3. 대 표 자 성 명 :

제3조(공동수급체의 구성원) ①공동수급체의 구성원은 다음과 같다.

1.                         회사(대표자:          )

2.                         회사(대표자:          )

3.                         회사(대표자:          )

②공동수급체의 대표자는             로 한다.

③대표자는 발주자 및 제3자에 대하여 공동수급체를 대표하며, 공동수급체의 재산의 관리 및 대금청구 등의 권한을 가진다.

제4조(효력기간) 본 협정서는 당사자간의 서명과 동시에 발효하며, 당해계약의 이행으로 종결된다. 다만, 발주자 또는 제3자에 대하여 공사와 관련한 권리의무관계가 남아 있는 한 본 협정서의 효력은 존속된다.

제5조(의무) 공동수급체 구성원은 제1조에서 규정한 목적을 수행하기 위하여 성실․근면 및 신의를 바탕으로 하여 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제6조(책임) ①공동수급체 구성원은 발주자에 대한 계약상의 의무이행에 대하여 연대하여 책임을 진다.

②공동수급체의 하도급자 및 납품업자에 대해서도 공동연대로 책임을 진다.

제7조(하도급) 공동수급체의 구성원은 다른 구성원의 동의를 받지 않고 분담부분의 일부를 하도급 할 수 없다.

제8조(거래계좌) 선금 및 대가 등은 공동수급체의 대표자의 다음 계좌로 지급받는다.

1.       회사(공동수급체대표자) :     은행, 계좌번호   , 예금주

제9조(손익의 분배) 도급계약을 이행한 후 이익 또는 손실이 발생하였을 경우에는 상호협의한 비율에 따라 배당하거나 분담한다.

제11조(권리․의무의 양도 제한) 구성원은 이 협정서에 의한 권리의무를 제3자에게 양도할 수 없다.

제11조(중도탈퇴에 대한 조치) ①공동수급체의 구성원은 발주자 및 구성원 전원의 동의가 없으면 입찰 및 당해 계약의 이행을 완료하는 날까지 탈퇴할 수 없다.

②구성원 중 일부가 파산 또는 해산, 부도 등으로 계약을 이행할 수 없는 경우에는 잔존 구성원이 공동 연대하여 당해 계약을 이행한다. 다만, 잔존구성원만으로는 면허, 도급한도액등 당해계약이행요건을 갖추지 못할 경우에는 발주자의 승인을 얻어 당해요건을 충족하여야 한다.

③제2항 본문의 경우 출자비율은 탈퇴자의 출자비율을 잔존구성원의 출자비율에 따라 분할하여 제9조의 비율에 가산한다.

④탈퇴하는 자의 출자금은 계약이행 완료후 제9조의 손실을 공제한 잔액을 반환한다.

제12조(하자담보책임) 공동수급체가 해산한 후 당해 사업에 관하여 하자가 발생하였을 경우에는 연대하여 책임을 진다.

제13조(운영위원회) ① 공동수급체는 공동수급체구성원을 위원으로 하는 운영위원회를 설치하여 계약이행에 관한 제반사항을 협의한다.

②이 협정서에 규정되지 아니한 사항은 운영위원회에서 정한다.

위와 같이 공동수급협정을 체결하고 그 증거로서 협정서    통을 작성하여 각 통에 공동수급체구성원이 기명날인하여 각자 보관한다.

2016.   .   .

상  호 :	대표자            (인)

상  호 :	대표자            (인)

상  호 :	대표자            (인)

상  호 :	대표자            (인)

붙임8호

사업이행 실적증명서(전문협력기관 작성)

신 청 인	업체명(상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전화번호
	사 업 자 번 호
	증 명 서 용 도					제 출 처
	사업범위 및 기준 (물량,금액 등)
사업이행 실적내용	사 업 명					구 분
	사 업 개 요
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모			이 행 실 적			비 고
							비율(%)		실적(원)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (전화번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 :