영등포50플러스센터 인큐베이팅 룸 입주 신청서
접수번호	※적지 마세요
기본 소개	커뮤니티 명
	커뮤니티 유형	□ 비영리단체 □ 사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 기타 ( )
	설립 시기	년 월		구성원 수	( )명
대표자 소개	성 명			생년월일
	주 소
	연락처			이메일
	담당자 소개	성 명 :			※ 대표자 이외의 분이 입주 절차를 담당, 진행하시는 경우 작성필요
		연락처 :
		이메일 :
구성원 주요 특징	※연령대, 성별, 전직(前職), 생활과 활동상의 주요 특징
커뮤니티 결성 목적 (소셜미션)	※커뮤니티의 결성, 사업과 활동을 통해 수행/해결하고자 하는 지역적 과제와 문제 / 세대적 과제와 문제 / 사회적 과제와 문제를 구체적으로 서술하시오
영등포50플러스센터에 인큐베이팅룸 입주 신청합니다.
2016년 월 일
신청인(대표) : (인)
영등포50플러스센터 귀하
첨부서류	1. 커뮤니티 사업(활동) 계획서 및 소개서(해당 커뮤니티만 제출) 2. 커뮤니티 구성원 명부 3. 기타서류 (주요활동실적 및 역량 증빙할 서류)

커뮤니티 사업(활동)계획서
커뮤니티 명
※ 사업목적, 운영계획 등을 기술하며, 자유 양식으로 제출 (페이지수 제한 없음)
(1) 2016년도 사업 계획
사업 계획	※사업명, 사업성격, 일시와 기간 등 계획하는 사업의 내용들을 간략히 적어주세요. ∙ ∙ ∙ ∙
기대 효과	※커뮤니티 내적으로 또는 사회적으로 어떤 긍정적 성과, 보람을 얻고자 하는지 적어주세요. ∙ ∙ ∙ ∙
사업지속 및 자립가능성	※수익확보 수단, 수익발생 규모, 수익발생의 지속성, 수익계획서
주요 애로 사항	※사업 수행에 있어 가장 큰 애로사항, 해결이 요구되는 핵심 과제는 무엇인가를 적어주세요 ∙ ∙ ∙ ∙
(2) 인큐베이팅룸 활용 계획
※입주 후 인큐베이팅 공간 또는 센터 부대시설을 어떤 용도(사무, 회의, 주소지 등)로 활용할 계획인지 서술해 주십시오.
예상 방문 횟수, 활용 시간		일일 평균 ( )명 ( )시간
2016년 월 일
대표자 : (인)

커뮤니티 소개
커뮤니티 명
※커뮤니티 설립목적, 조직도, 4대보험 가입자 현환, 주요연혁 또는 주요 사업내용
2016년 월 일
대표자 : (인)

커뮤니티 명
전체 구성원 수			( )명		만 50세 이상 서울시민 수			( )명
연번	이름	성별	생년월일 (6자리 숫자)	거주지 (자치구)		핸드폰 번호	이메일 주소
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
【개인정보 수집 및 이용 동의】 영등포50플러스센터는 귀하의 개인정보를 중요시하며, [정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률] 및 [개인정보보호법] 에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 위 개인정보 수집의 목적은 입주 커뮤니티 구성원들의 현황을 파악하고, 인큐베이팅 또는 기타 센터 사업 소식을 전달하기 위함입니다. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 (관계법령에서 정한 일정한 기간) 서울인생이모작지원센터는 법률에서 정하는 경우를 제외하고는 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다. 커뮤니티 대표자가 구성원들을 대신해 동의해 주시기 바랍니다.
2016년 월 일
대표자 : (인)