〔별지 1호〕

접수번호
동작구 사회적경제지원센터 입주 신청서
신청기관명				대표자						설립일
소 재 지								연락처
조직형태		□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타			법인번호					업 종
입주예정자		현 재 ( )명 입주후 ( )명	신청 사무실										입주 희망일	2016. . .
			입주사무실				코워킹스페이스
			① 17㎡ ② 19㎡ ③ 19㎡ ④ 21㎡
주 사업내용
동작구 사회적경제지원센터에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표) (인) 동 작 구 청 장 귀 하
첨부서류	1. 기업소개서 및 사업계획서 각1부[별지 제2,3호] 2. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부[별지 제4호] 3. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부 4. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립 허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) [해당 기업만 제출] 5. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 [해당 기업만 제출] 6. 사회서비스 제공 실적 1부[해당 기업만 제출] 7. 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부 [해당 기업만 제출] 8. 기타서류 (주요활동실적 및 역량 증빙할 서류)

〔별지 2호〕

입주기업(단체) 소개서
신청기업명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황 ※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황 (2015년 기준)	※ 2015년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔별지 3호〕

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업 신청동기
2016년 사업 계획
입주 후 지역 사회 서비스제공 방안
기대효과

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔별지 4호〕

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

동작구 사회적경제지원센터 입주를 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집․관리하고 있습니다.

ㅇ 개인정보의 수집․이용 목적 : 사회적경제기업 대표자의 이력 관리, 사업자 등록

상태조회, 실적․성과 등 공간지원사업 입주자 평가에 활용

ㅇ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호

ㅇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

ㅇ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한

대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 동작구 사회적경제지원센터 입주 신청을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년      월     일

성   명(대표)             (인)

동 작 구 청 장   귀 하

성 명
주민등록번호