2015 한국전력공사가 후원하는

「제 4회 협동조합 모델 발굴 및 성장지원사업」신청서

신청분야(∨표기)		모델발굴(무상)						성장지원(대부)
조 합 개 요	조합명
	조합 유형 (해당유형 모두 ∨표기)	___① 협동조합(유형: ) ___② 사회적 협동조합 ___③ 협동조합준비(유형: ) ___④ 고용노동부 인증 사회적기업 ___⑤ 예비사회적기업(유형: ) ___⑥ 마을기업 ___⑦ 기타(____________)
	사업장	( )
	조합원	명					근로자			명
	전화 / 팩스	/					홈페이지
	대표자	이름					담당자			이름
		휴대전화								휴대전화
		이메일								이메일
신청사업	신청 사업 내용 요약	※ 본 지원금을 활용해 추진하고자 하는 사업 내용 요약
	사업비 총액	원(100%)					신청금액			원( %)
							자부담			원( %)
	지원금 주요 용처 (큰 금액순)	사용처1		금액		사용처2			금액		사용처3			금액
위와 같이 2015 한국전력공사가 후원하는 「제 4회 협동조합 모델 발굴 및 성장 지원 사업」에 신청합니다. 2015년 월 일 신청인: 조합명 및 대표자명 (인) (재)함께일하는재단 귀중

Ⅰ. 조합 일반현황

조합소개	비전
	미션
	주요 사업
연혁
설립 취지 및 목적		※ 조합설립의 필요성, 필연성과 목표 및 목적 기술
사업실적		※ 설립 후 주요 사업실적 ※ 2014년 재무 현황 ※ 매출 범주: 순수 영업활동을 통해 조합이 벌어들인 수입(조합원 회비나 지원금 제외)
		매출		자산
		영업이익		부채
		당기순익		자본
사업계획		1년 단기 계획
		2년 중기 계획
		3년 장기 계획

1. 조합개요

2. 사회적 가치 추구에 대한 실천 노력

지역사회 기여 및 사회환원 활동	※ 회계연도별로 배분 가능한 이윤이 발생한 경우, 사회적목적을 위해 사용한 정도로서, 연간 지역사회 투자액 / 연간 지역사회 기여 활용 / 지역사회단체와의 교류 내용 등

3. 조직구성 및 구성원 현황

1) 조직도 ※ 신청서 제출일 기준, 실제 운영되는 조직도

2) 총회 및 이사회 개최 현황

구분	개최 일자	총원	참석인원	주요 안건
총회
이사회

※ [선택사항] 총회 및 이사회 개최 관련 증빙자료(사진 등) 첨부

3) 상근근로자 직무 내용

담당자	직무내용	경력사항

4) 대표자 및 총괄책임자 경력

구분	기간	근무처	근무처 업종	최종 직위	직무 내용
대표자
	동업종 종사기간		년 개월
총괄 책임자
	동업종 종사기간		년 개월

※ 현재 근무지 포함하여 경력 기술

※ 대표자 및 총괄책임자 이력서 제출 필수

4. 근로조건

근로자 현황 (신청월 기준)	근로자 1인당 월평균 급여	원	정규직		명
			비정규직		명
			유급근로자 중 취약계층		명
복리후생제도	고용보험 국민연금 산재보험 의료보험 퇴직연금 기타복리후생( )
조직역량강화 프로그램 (최근 1년)	교육명	교육기간	교육기관 (자체, 외부)	참가자수		교육성과

※ [선택사항] 조직역량강화 프로그램 증빙자료(교육자료, 사진 등) 첨부

5. 자본 동원력

지원금 수령 년도	지원처 (기금 관리처)	지원금 용도	지원금액	성과
	( )
	( )

※ 최근 1년간 정부, 기업, 기관 등으로부터의 재정지원을 포함한 지원 내역

※ 사회적일자리 인건비 지원사항 필히 기재

6. 유/ 무형 인프라 구축 현황

구분	세부내역
유형 인프라	* 생산 설비, 물류 시설 등 제품과 서비스의 생산・유통이 가능한 유형 자산 등 기재
무형 인프라	* 면허, 특허, 핵심 기술력, 전문 인력, 동원 가능한 주요 네트워크 등 제품과 서비스 생산・유통・마케팅・홍보 활동에 도움 되는 무형 자산 등 기재

7. 재무현황

※ 최근 1년간의 재무제표에 근거하여 사업수행역량 및 성실상환 가능성 검토 예정(단, 창업 1년 미만일 경우, 창업시점부터 최근까지의 재무제표)

※ 재무제표는 공인회계사 및 세무사의 검토를 거친 자료만 인정(단, 조합이 전자회계프로그램 사용할 경우, 전산출력물은 인정됨)

※ 서류심사 통과 기업에 한해, 계정별원장․매출장․현금출납장 등 추가제출 요구 예정

Ⅱ. 신청 사업 개요

1. 신청 취지 및 목표

※ 본 지원사업이 귀 조합에 어떻게 기여할 것으로 예상하는지 구체적으로 기술

2. 신청 사업과 관련한 조합의 사업 실적

사업명	지원기관	사업비		기 간	성과
		지원금	자부담
	※ 자체사업일 경우 “자체”로 표기

3. 신청사업의 세부 계획 및 추진 전략

목표시장 규모 및 전망
- 타깃층 분석 - 시장규모 및 성장 가능성 - 경쟁자 분석 / 시장동향, 신기술 동향 - SWOT(강점, 약점, 기회, 위협요인) 분석 등
성공전략
- 제품특성 및 경쟁력, 대체상품(기술) 출현 가능성 - 시장 진입전략, 4P 전략 - 위험요소 분석 및 사업화 차질 시 대응전략 등
기술현황 및 시설투자계획
- 기술인력 보유 현황 및 특징 - 기술개발 투자 현황 및 계획 - 보유시설 현황 - 시설투자 계획 - 생산성향상 계획

※ 각 항목의 내용을 포함하는 별도의 사업계획서 제출 가능

※ 위 항목은 예시이며, 사업 및 조합 특성에 맞게 자유롭게 기술 가능

※ 신청 사업의 이해를 도울 수 있는 자료 별첨 가능

4. 신청사업 추진 인력

이름/ 직위	신청사업 추진 시, 담당업무	주요경력	자격증 및 수상경력
신규채용예정 인원(명)	담당하게 될 업무		비고

5. 소요자금 및 조달계획

소요 자금	총액			시설자금		원( %)
	원(100%)
	신청자금	자부담		운영자금		원( %)
	원	원
구 분	내 역		산출근거 (단가, 수량, 인력, 기간 등)		소요 금액		비고
신청 자금	제조 설비 구축		20,000,000원 X 1식		20,000,000		시설
	사업장 임차보증금		10,000,000원		10,000,000		임차료 80만원
	소 계		원 (총 사업비의 %)
자부담 (자부담 및 타 기관 차입 등)	샘플 개발 및 제작		1,000,000원 X 5개		5,000,000		차입
	제품 테스트		20,000원 X 20회 X 3인		1,200,000		자체
	소 계		원 (총 사업비의 %)
합 계 (총 사업비)			원
소요자금 산출근거	※ 비교견적서 등 산출근거 제시
조달계획 산출근거	※ 금융차입, 기업, 기관 후원 등 조달 가능성 근거 제시

(단위: 원)

※ 위 산출식은 예시이며, 구체적이면서도 타당한 산출 근거 제시 요망.

6. 성과목표

경제적 성과
- 조합 출자금 확충 - 매출 증진 등
사회적 성과
- 조합원 확충, 일자리 창출 - 지역 공동체 기여, 네트워크 확장 등

7. 대부상환계획 (*성장지원분야 신청 시, 작성)

상환금 조달방법 및 일정
※ 본 공모의 대부지원 안내사항이 반영된 구체적 계획을 명시 - 추정 매출이 월 00이므로, 순수익금을 적립하여 상환할 예정
상환 불가발생 시 대응방안
예시) - 조합원 증자 통해 대출금 상환

8. 추진 계획

기간 내용	2014. 월	월	월	월	월	월	월	월	월

※ 본 사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?

①      재단 공고문을 통해   ②      인터넷 사이트를 통해  (사이트명                )

③      이메일을 통해        ④      언론보도를 통해 (언론사명                )

⑤      친구, 가족, 지인을 통해

⑥      기타: 트위터, 페이스북, 블로그 등 구체적 기재 요망

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

1. 개인정보의 수집, 이용의 목적은 『제3회 협동조합 성장지원사업』 참여 및 투입인력자들의 기초자료를 확보하여 기관 심사과정, 선정 이후 본 계약, 계약의 유지 또는 사후관리 등 원활한 사업수행을 위함이다.

2. 개인정보의 항목은 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처 등 개인정보 보호법에 해당되는 정보이다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간은 신청일로부터 사업 종료 후 5년간이다.

4. 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있다. 다만 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 경우 사업수행이 불가하므로 참여 및 접수가 거부될 수 있다.

위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

대표자명 :                       (서명)

담당자명 :                (서명)

(재)함께일하는재단 귀중

※ 『개인정보수집이용동의서』는 대표자 및 본 사업 담당자 모두 기재하시기 바랍니다.

기업정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의서

(재)함께일하는재단 귀중

□ 본인은「2015 한국전력공사가 후원하는 협동조합 모델발굴 및 성장지원사업」지원신청서 및 제반서류에 기재된 기업(신용)정보 및 관련된 기업(신용)정보 (대출,  보증, 담보, 제공, 당좌거래 등 금융정보 등)를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공․이용자 등에게 제공하여 금융거래 등 상거래에 있어서 신용도 등의 판단을 위한 자료로써 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

□「2015 한국전력공사가 후원하는 협동조합 모델발굴 및 성장지원사업」을 지원하기 위해 제출하는 제반서류에 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출한 경우에는 지원 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

□ 본인은 기업신용정보 제공 ‧ 활용 및 이용에 관한 내용을 충분히 이해하고 동의합니다. 신용정보업자를 통한 귀사의 신용조회 사실은 귀사의 신용등급에 영향을 줄 수 있습니다.

□ 제공·조회 동의의 효력 기간 : 본 동의서를 제출한 시점부터 당해 대출 등 계약의 효력이 종료되는 시점까지(계약의 갱신 등으로 변경되는 경우 포함) 상기 동의의 효력이 유지됩니다. 다만, 귀하가 신청한 대출 등이 당 기관 또는 본인의 의사에 의해 거절된 경우에는 그 시점부터, 기타 신용정보 조회가 필요한 상담 시 상담 종료시점부터 동의의 효력은 소멸합니다.

□ 상기 사항에 대해 (재)함께일하는재단 이사장이 정한 주관 및 운영기관에서 기업정보의 수집, 이용, 제공, 활용하는 것에 동의합니다.

2015년     월      일

조합명:                         (법인인감 인)