【서식 1】

은평구 예비사회적기업 지정 신청서
기 업 명
대 표 자					사업자등록번호
소 재 지
연 락 처		Tel. (Fax. )		담 당 자			성명 : (e-mail : )
*사업분야				주된 사업내용
*조직형태				*사회적목적 실현유형
자체고용 근로자 현황		전체유급근로자수(A)		*취약계층근로자수(B)				취약계층 비율(B/A)
		명		명				%
사회서비스 제공현황		사회서비스 수혜자수(A)		취약계층 수혜자수(B)				취약계층 수혜비율(B/A)
		명		명				%
연계기관명 (해당자만 기재)			연계기업 지원금 총액 및 내용
위와 같이 은평구 예비사회적기업 지정을 신청합니다. 2013년 7월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 은평구청장 귀하
구비서류	1. 신청기업·단체 현황 소개서 [서식2] 2. 사회적기업 인증계획서 [서식3] 3. 사업계획서 [서식4] 4. 조직형태 확인서류 5. 유급근로자 확인서류 일체 6. 영업활동을 통한 수익 입증서류 7. 사회적 목적 실현의 구체적 판단내용 증빙서류 8. 정관 또는 규약 등 기타 신청에 필요한 서류 ※ 구비서류에 대한 세부사항은 공고문 (3. 제출서류) 참조

※ 기재요령

* 사업분야 : 교육, 보건, 사회복지, 환경, 문화․예술, 청소, 가사 간병, 기타

* 조직형태

○ 민법상 법인․조합

○ 상법상 회사

○ 공익법인

○ 비영리민간단체

○ 사회복지법인

○ 생활협동조합

○ 협동조합기본법상 협동조합․협동조합연합회․사회적협동조합․사회적협동조합연합회

○ 그 밖에 다른 법률에 따른 비영리단체

* 사회목적실현 유형

○ 일자리제공형

○ 사회서비스제공형

○ 혼합형

*취약계층 : 사회적기업 육성법 제2조제2호 및 동법 시행령 제2조에 해당하는 자를 말하며, 가구 월평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60이하인 자, 고령자, 장애인, 장기실업자 등을 말함

【서식 2】

신청기업·단체 현황(소개서)
기 관 명		설 립 일	년 월 일
사업자등록번호
대 표 자	○ ○ ○ (생년월일 : . . .), 성별 : 남, 여
소 재 지
연 락 처	대 표 자	핸드폰 : , E-mail :
담 당 자	성명 : ,핸드폰 : ,E-mail :
*사업분야		주된 사업내용
*조직형태		*사회적목적 실현유형
의사결정구조	□ 이사회 □ 운영위원회 □자문위원회 □ 주주총회 □ 총회
근로자현황	전체 유급근로자수(A)	* 취약계층 근로자 수(B)	취약계층 근로자 비율(B/A)
명	명	%
취약계층 현황	장애인 ( )명, 북한이탈주민 ( )명, 다문화가정 결혼이주민 ( )명, 고령자 ( )명, 저소득층 ( )명, 장기실업자 ( )명, 기타 ( )명
유급근로자 4대보험 가입확인 (신청일 현재)	4대보험에 가입된 유급근로자 수 : 명
4대보험 미가입 사유(미가입자가 있는 경우만 기재) ○
유급근로자 임금수준 (신청일 현재)	임금수준 : 평균 원(최대 : 원, 최저 : 원)
사회서비스제공현황	사회서비스 수혜자수(A)	취약계층 수혜자 수(B)	취약계층 수혜비율(B/A)
명	명	%
영업활동실적	총수입(A)	노무비(B)	노무비율(B/A)
원	원	%
이익재분배 (해당자만기재)	이익잉여금(a)	사회적 목적 재투자액(b)	재투자비율 (b/a)
원	원	%
재정 구조	총수입(A+B+C+D) ※ 제출서류(재무제표 등)로 확인가능한 실적 기재	자체 영업수입(A)	정부·지자체 보조(B)	민간 기부·후원(C)	기타수입(D) ( )
백만원 ※총수입 산출기간 ( 년 월 ~ 년 월)	백만원	백만원	백만원	백만원
‘10년~신청일 현재까지 정부․지자체 지원내용 ※ 지원받은 이력이 있음에도 기재하지 않은 경우 감점 적용	지원기관 (정부부처· 지자체)	지원사업 내용	지원기간	지원금 총액 (백만원)
			백만원
			백만원
			백만원
			백만원

【서식 3】

사회적기업 인증계획서
기 관 명
대 표 자				사업자등록번호
◈ 인증요건 충족계획(구체적으로 작성)
인증유형		□사회서비스제공형 □일자리제공형 □지역사회공헌형 □혼합형
조직형태
근로자 고용계획
사회적목적 실현
의사결정 구조
정관․규약
◈ 지속가능성 및 자립능력 확보 방안
수익확보 수단
지역사회 협력방안
기타
◈ 단계별 세부추진계획
1단계 (0000.00부터~0000.00까지)
2단계 (0000.00부터~0000.00까지)
3단계 (0000.00부터~0000.00까지)
4단계 (0000.00부터~0000.00까지)
◈ 기타 인증 추진계획

【서식 4】

사업계획서
◈ 기관개요
기 관 명
대 표 자			사업자등록번호
사회적목적 실현유형		□ 일자리제공형 □ 사회서비스제공형 □ 혼합형
◈ 사업계획
사업내용
마케팅 및 홍보방안
수혜내용 (서비스 내용/가격)
사회서비스제공 (서비스 내용, 지원대상 취약계층)
사업개발․연구 교육훈련 계획
수익확보 수단 및 수익창출 근거
수익 사용계획
향후계획

* 필요시 별지 작성