별지 1.

접수번호
노원구 사회적경제지원센터 입주 신청서
신청기관명						설 립 일
소 재 지
전 화 번 호						팩 스 번 호
홈 페 이 지						이 메 일
업 종						주 사업내용
조 직 형 태				□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타		법 인 번 호
대표자		성명				전화번호	전화 핸드폰
						이메일
담당자	성명					전화번호	전화 핸드폰
						이메일
현 유급근로자 수				명		입주 희망일	2015 . . . (2015.11.1일 이후 일자 기재)
입주예정자 수				(현재) 명 (입주 후) 명
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 노원구청장 귀하
첨부서류			1. 입주 신청서, 입주공간신청서 1부[별지1,4] 2. 기업소개서 및 사업계획서 각1부[별지2,3] 3. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부[별지5] 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립 허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 6. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 7. 사회서비스 제공 실적 1부 -해당 기업만 제출- 8. 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부 [협동조합만 제출] 9. 기타 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류

별지 2.

입주신청 기업(단체)현황
신청기관명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
예산 (2015년 기준)	※ 2015년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

별지 3. ※5page 이내로 작성

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업(단체) 신청 동기
2016년 주요사업계획
공간 입주시 사업 계획
기대효과

별지 4.

입주공간 신청서
※ 노원구 사회적경제지원센터는 간이식 벽체로 필요에 따라 공간 통합이 가능한 구조입니다. 기업의 필요에 따라 원하는 공간의 면적을 통합하여 제출 가능합니다. (ex. 1호+2호)
입주 희망공간	1순위	( )호	2순위	( )호
공간평면도 (1층)
공간평면도 (2층)
비 고	신청단체의 공간배정은 입주희망 공간을 참고하여 ①심의위원회 평가 ②신청단체간 협의 ③추첨으로 결정

별지 5.

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

노원구사회적경제지원센터는  입주 기업 모집 및 선정을 위해

아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

노원구 사회적경제지원센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

노원구 사회적경제 지원센터 입주 기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건

검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

본인은 위의 내용에 따른 노원사회적경제지원센터 공간지원사업 신청을 위해 개인식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성   명(대표)             (인)

노 원 구 청 장   귀 하