【서식 1】

2015년도 은평구 예비사회적기업 지정 신청서
기 업 명
대 표 자				사업자등록번호
소 재 지
연 락 처		Tel. (Fax. )	담 당 자		성명 : (e-mail : )
*사업분야			주된 사업내용
*조직형태			*사회적목적 실현유형
자체고용 근로자 현황		전체유급근로자수(A)	*취약계층근로자수(B)				취약계층 비율(B/A)
		명	명				%
사회서비스 제공현황		사회서비스 수혜자수(A)	취약계층 수혜자수(B)				취약계층 수혜비율(B/A)
		명	명				%
연계기관명 (해당자만 기재)			연계기업 지원금 총액 및 내용
위와 같이 은평구 예비사회적기업 지정을 신청합니다. 2015년 7월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 은평구청장 귀하
구비서류	1. 신청기업·단체 현황 소개서 [서식2] 2. 사회적기업 인증계획서 [서식3] 3. 사업계획서 [서식4] 4. 개인정보 수집 및 이용 동의서[서식5] 5. 조직형태 확인서류 6. 유급근로자 확인서류 일체 7. 영업활동을 통한 수익 입증서류 8. 사회적목적 실현의 구체적 판단내용 증빙서류【취약계층:별첨1 참조】 9. 정관 또는 규약 등 기타 신청에 필요한 서류 ※ 구비서류에 대한 세부사항은 공고문 (3. 제출서류) 참조

※ 기재요령

* 사업분야 : 교육, 보건, 보육, 가사간병, 문화‧예술, 환경, 청소 등 시설관리, 기타

* 조직형태

○ 민법상 법인․조합

○ 상법상 회사

○ 공익법인

○ 비영리민간단체

○ 사회복지법인

○ 생활협동조합

○ 협동조합기본법상 협동조합․협동조합연합회․사회적협동조합․사회적협동조합연합회

○ 그 밖에 다른 법률에 따른 비영리단체

○ 비영리법인‧단체 내 사업단․지부(지회)

* 사회목적실현 유형

○ 일자리제공형

○ 사회서비스제공형

○ 혼합형

○ 지역사회공헌형

○ 기타형

*취약계층 : 사회적기업 육성법 제2조제2호 및 동법 시행령 제2조에 해당하는 자를 말하며, 가구 월평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60이하인 자, 고령자, 장애인, 장기실업자 등을 말함【취약계층 증빙서류는 별첨1에 따라 제출】

【서식 2】

신청기업·단체 현황(소개서)
기 관 명		설 립 일	년 월 일
사업자등록번호
대 표 자	○ ○ ○ (생년월일 : . . .), 성별 : 남, 여
소 재 지
연 락 처	대 표 자	핸드폰 : , E-mail :
담 당 자	성명 : ,핸드폰 : ,E-mail :
*사업분야		주된 사업내용
*조직형태		*사회적목적 실현유형
의사결정구조	□ 이사회 □ 운영위원회 □자문위원회 □ 주주총회 □ 총회
근로자현황	전체 유급근로자수(A)	* 취약계층 근로자 수(B)	취약계층 근로자 비율(B/A)
명	명	%
취약계층 현황	장애인 ( )명, 북한이탈주민 ( )명, 다문화가정 결혼이주민 ( )명, 고령자 ( )명, 저소득층 ( )명, 장기실업자 ( )명, 기타 ( )명
유급근로자 4대보험 가입확인 (신청일 현재)	4대보험에 가입된 유급근로자 수 : 명
4대보험 미가입 사유(미가입자가 있는 경우만 기재) ○
유급근로자 임금수준 (신청일 현재)	임금수준 : 평균 원(최대 : 원, 최저 : 원)
사회서비스제공현황	사회서비스 수혜자수(A)	취약계층 수혜자 수(B)	취약계층 수혜비율(B/A)
명	명	%
영업활동실적	총수입(A)	노무비(B)	노무비율(B/A)
원	원	%
이익재분배 (해당자만기재)	이익잉여금(a)	사회적 목적 재투자액(b)	재투자비율 (b/a)
원	원	%
재정 구조	총수입(A+B+C+D) ※ 제출서류(재무제표 등)로 확인가능한 실적 기재	자체 영업수입(A)	정부·지자체 보조(B)	민간 기부·후원(C)	기타수입(D) ( )
백만원 ※총수입 산출기간 ( 년 월 ~ 년 월)	백만원	백만원	백만원	백만원
‘12년~신청일 현재까지 정부․지자체 지원내용 ※ 지원받은 이력이 있음에도 기재하지 않은 경우 감점 적용	지원기관 (정부부처· 지자체)	지원사업 내용	지원기간	지원금 총액 (백만원)
			백만원
			백만원
			백만원
			백만원

【서식 3】

사회적기업 인증계획서
기 관 명	(사업단인 경우 “○○○법인 내 사업단 ○○○”으로 기재)
대 표 자				사업자등록번호
◈ 인증요건 충족계획(구체적으로 작성)
인증유형		□일자리제공형 □사회서비스제공형 □혼합형 □지역사회공헌형 □기타형
조직형태		신청서와 동일하게 기재
근로자 고용계획		유급근로자 고용 등
사회적목적 실현		취약계층 서비스제공, 일자리제공, 지역사회 공헌 등 사회적 목적 실현에 대한 계획
의사결정 구조		이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계힉 (이사회, 운영위원회 등 운영 계획)
정관․규약		정관·규약 등 제정 또는 개정 계획 (상법상 회사 등의 경우에는 이윤의 2/3 재투자 내용 등 포함)
◈ 지속가능성 및 자립능력 확보 방안
수익확보 수단			영업수익의 확보를 위한 영업활동 계획 및 영업 외 수익의 확보 방안
지역사회 협력방안			지역사회와의 협력을 통한 지속가능성 및 자립능력 확보 방안
기타			기업의 상품 또는 서비스의 구체적인 내용 등
◈ 단계별 세부추진계획
1단계 (0000.00부터~0000.00까지)		사업계획 수립
2단계 (0000.00부터~0000.00까지)		인증을 위한 구체적인 사업추진
3단계 (0000.00부터~0000.00까지)		미비한 요건에 대한 집중 관리
4단계 (0000.00부터~0000.00까지)		사회적기업 인증
◈ 기타 인증 추진계획
연계기업, 기관 등 네트워크 형성계획을 포함하여 사회적기업 인증을 위해 추진하고자 하는 계획을 작성

【서식 4】

사업계획서
◈ 기관개요
기 관 명
대 표 자				사업자등록번호
사회적목적 실현유형		□일자리제공형 □사회서비스제공형 □혼합형 □지역사회공헌형 □기타형
◈ 사업계획
사업내용
마케팅 및 홍보방안
사회서비스제공			서비스 내용, 가격, 지원대상 취약계층 등
사업개발․연구 교육훈련 계획
수익확보 수단 및 수익창출 근거
수익 사용계획
향후계획

* 필요시 별지 작성

【서식 5】

개인정보 수집 및 이용 동의서

관련 법: 개인정보 보호법 15조

1. 이 개인정보의 수집 및 이용의 목적은 “2015년도 은평구예비사회적기업” 지정의     기초자료를 확보하여 심사 및 지정의 원활한 수행을 위함이다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목은 성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화     번호, 주소, 이메일 주소 등이며 심사 및 지정요건 확인 목적 외의 다른     목적으로는 사용하지 않는다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간은 5년이다.

4. 해당자는 개인정보의 수집 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 시           요건 확인이 불가하여 기업의 신청이 접수되지 않는다.

위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

2015년     월     일

신청자                     (인)

서울특별시 은평구청장 귀하

【별첨 1】취약계층의 범위 및 판단기준

❚ 취약계층의 범위 ❚

(사회적기업육성법 시행령 제2조)자신에게 필요한 사회서비스를 시장가격으로 구매하는데 어려움이 있거나 노동시장의 통상적인 조건에서 취업이 특히 곤란한 계층

1. 가구 월 평균소득이 전국 가구 월 평균 소득의 100분의 60 이하인 사람

2. ｢고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 고령자

3. ｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣ 제2조제1호에 따른 장애인

4. ｢성매매방지 및 피해자 보호 등에 관한 법률｣ 제2조제1항제4호에 따른 성매매 피해자

5. ｢청년고용촉진 특별법｣ 제2조제1호에 따른 청년 중 또는 ｢경력단절여성등의 경제활동 촉진법｣ 제2조제1호에 따른 경력단절여성등 중 ｢고용보험법 시행령｣ 제26조제1항 및 별표 1에 따른 신규고용촉진 장려금의 지급대상이 되는 사람

6. ｢북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 북한이탈주민

7. ｢가정폭력방지 및 피해자 보호 등에 관한 법률｣ 제2조제3호에 따른 피해자

8. ｢한부모가족지원법｣ 제5조 및 제5조의2에 따른 보호대상자

9. ｢재한외국인처우지원법｣ 제2조제3호에 따른 결혼이민자

10. ｢보호관찰 등에 관한 법률｣ 제3조제3항에 따른 갱생보호대상자

11. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. ｢범죄피해자 보호법｣ 제16조에 따른 구조피해자가 장해를 입은 경우 그 구조피해자 및 그 구조피해자와 생계를 같이 하는 배우자, 직계혈족 및 형제자매

나. ｢범죄피해자 보호법｣ 제16조에 따른 구조피해자가 사망한 경우 그 구조피해자와 생계를 같이 하던 배우자, 직계혈족 및 형제자매

12. 그 밖에 고용노동부장관이 취업 상황 등을 고려하여 「고용정책기본법」 제10조에 따른 고용정책심의회의 심의를 거쳐 취약계층으로 인정한 사람

가. 1년 이상 장기 실직자

나. ｢형의 집행 및 수용자 처우 등에 관한 법률｣에 따른 수형자로서 최초 고용시 출소 후 6월이 경과되지 아니한 자(단, 노역유치자는 제외)

다. ｢보호 청소년 등의 처우에 관한 법률｣에 따른 소년원생로서 최초 고용 시 퇴원 후 6월이 경과되지 아니 한 자

라. ｢보호관찰 등에 관한 법률｣에 따른 보호관찰 청소년(보호관찰기간 중인 자)

마. 노숙인

바. 여성실업자 중 가족부양책임이 있는 자(여성가장)

❚ 취약계층의 판단기준 ❚

제1호 (저소득자) 가구 월평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60 이하인 자

☞ 확인방법

① 가구 월평균소득 : 근로소득원천징수영수증, 수급자증명서, 복지대상자 급여신청결과통보서, 건강보험료 납입고지서(납부영수증), 소득금액증명(국세청) 등으로 확인되는 ‘최근 6개월간’의 월평균소득

② 전국 가구 월평균소득 : 통계청에서 공표하는 “가구원수별 가구당 월평균 가계수지*”에 공표된 ‘직전년도 3/4분기’의 월평균소득

국가통계포털(http://kosis.kr)→주제별통계→물가․가계→가계소득지출→가계동향조사(신분류)→전국(명목)→가수원수별 가구당 월평균 가계수지

[단위 : 원]

구분	1인	2인	3인	4인	5인이상
’14년 3/4분기 가구 월평균소득	1,619,715	3,188,199	4,522,821	5,109,808	5,519,334
60%	971,829	1,912,919	2,713,693	3,065,885	3,311,600

※ 건강보험료 납입고지액에 따른 월평균소득 판단방법

- 월평균소득액 = 건강보험료 납부액 × 1/직장가입자보험료율(3.09%)

제2호 (고령자) 만 55세 이상인 자

☞ 확인방법: 주민등록번호(주민등록증․운전면허증 사본 등)

제3호 (장애인) 신체 또는 정신상의 장애로 장기간에 걸쳐 직업생활에 상당한 제약을 받는 자

☞ 확인방법: 복지카드, 장애인증명서, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의) 등

제4호 (성매매피해자)

• 위계・위력 그 밖에 이에 준하는 방법으로 성매매를 강요당한 자

• 업무・고용 그 밖의 관계로 인하여 보호 또는 감독하는 자에 의하여 「마약류 관리에 관한 법률」 제2조의 규정에 의한 마약・향정신성의약품 또는 대마에 중독되어 성매매를 한 자

• 청소년, 사물을 변별하거나 의사를 결정할 능력이 없거나 미약한 자 또는 대통령령이 정하는 중대한 장애가 있는 자로서 성매매를 하도록 알선・유인된 자

• 성매매 목적의 인신매매를 당한 자

☞ 확인방법: 성매매피해여성 쉼터․보호시설 이용자 또는 상담 및 심리치료기관 등의 확인서

제5호 (청년, 경력단절여성 중 고용촉진지원금(’11.1.1 시행, 前신규고용촉진 장려금) 지급대상자)

가. 청년 중 고용촉진지원금 지급대상자: 고용노동부장관이 지정한 취업지원 프로그램을 이수하고, 구직등록한 자

* 단, 취업성공패키지를 이수한 29세 이하의 청년이 우선지원대상기업이 아닌 기업에 취업한 경우 구직기간이 12개월 미만이면 지원대상에서 제외

나. 경력단절여성 중 고용촉진지원금 지급대상자: 고용노동부장관이 지정한 취업지원 프로그램을 이수하고, 구직등록한 자

☞ 확인방법: 현재 외부자료를 통한 확인이 불가능하므로 반드시 해당 고용센터에 의뢰하여 확인

제6호 (북한이탈주민) 북한에 주소, 직계가족, 배우자, 직장 등을 두고 있는 사람으로서 북한을 벗어난 후 외국 국적을 취득하지 아니한 자(보호대상자)

☞ 확인방법: 북한이탈주민 등록확인서

제7호 (가정폭력 피해자) 가정구성원 사이의 신체적, 정신적 또는 재산상 피해를 수반하는 행위로 인하여 직접적으로 피해를 입은 자

☞ 확인방법: 가정폭력피해보호시설(60여개) 입소 확인서, 상담 확인증

제8호 (한부모가족지원법에 의한 보호대상자) 여성가족부장관이 매년 보호대상자의 최저생계비・소득수준 및 재산정도 등을 고려하여 보호의 종류별로 정하는 기준에 해당하는 한부모가족

☞ 확인방법: 한부모가족 증명서(읍면동 발급)

제9호 (결혼이민자) 대한민국 국민과 혼인한 적이 있거나 혼인관계에 있는 재한 외국인

☞ 확인방법: 국적취득자의 경우 가족관계등록부의 혼인관계증명서, 국적미취득자의 경우 외국인등록증 상 F-2 또는 F-5, F-6

제10호 (갱생보호 대상자) 형사처분 또는 보호처분을 받은 사람으로서 자립갱생을 위한 숙식 제공, 여비 지급, 생업도구와 생업조성 금품의 지급 또는 대여, 직업훈련 및 취업알선 등 보호의 필요성이 인정되는 사람

☞ 확인방법: 한국법무보호복지공단, 갱생보호법인(민간법인 7개소)이 지원하였다는 확인서

제11호 (범죄구조피해자)

제3조(정의) ① 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “범죄피해자”란 타인의 범죄행위로 피해를 당한 사람과 그 배우자(사실상의 혼인관계를 포함한다), 직계친족 및 형제자매를 말한다.

2. “범죄피해자 보호・지원”이란 범죄피해자의 손실 복구, 정당한 권리 행사 및 복지 증진에 기여하는 행위를 말한다. 다만, 수사・변호 또는 재판에 부당한 영향을 미치는 행위는 포함되지 아니한다.

3. “범죄피해자 지원법인”이란 범죄피해자 보호・지원을 주된 목적으로 설립된 비영리법인을 말한다.

4. “구조대상 범죄피해”란 대한민국의 영역 안에서 또는 대한민국의 영역 밖에 있는 대한민국의 선박이나 항공기 안에서 행하여진 사람의 생명 또는 신체를 해치는 죄에 해당하는 행위(「형법」 제9조, 제10조제1항, 제12조, 제22조제1항에 따라 처벌되지 아니하는 행위를 포함하며, 같은 법 제20조 또는 제21조제1항에 따라 처벌되지 아니하는 행위 및 과실에 의한 행위는 제외한다)로 인하여 사망하거나 장해 또는 중상해를 입은 것을 말한다.

5. “장해”란 범죄행위로 입은 부상이나 질병이 치료(그 증상이 고정된 때를 포함한다)된 후에 남은 신체의 장해로서 대통령령으로 정하는 경우를 말한다

6. “중상해”란 범죄행위로 인하여 신체나 그 생리적 기능에 손상을 입은 것으로서 대통령령으로 정하는 경우를 말한다.

② 제1항제1호에 해당하는 사람 외에 범죄피해 방지 및 범죄피해자 구조 활동으로 피해를 당한 사람도 범죄피해자로 본다.

제16조(구조금의 지급요건) 국가는 구조대상 범죄피해를 받은 사람(이하 “구조피해자”라 한다)이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 구조피해자 또는 그 유족에게 범죄피해 구조금(이하 “구조금”이라 한다)을 지급한다.

☞ 확인방법: 범죄피해자보호법 시행규칙 별지 16호 서식(결정통지서), 가족관계증명서

제12호 (기타)

가. 1년 이상 장기 실직자: 고용센터, 지방자치단체 또는 국가나 지방자치단체가 고용촉진을 위한 사업을 위탁한 민간 취업알선기관에 구직을 신청한 날부터 기산하여 1년 이상 실업상태에 있는 자

☞ 확인방법: 구직등록 여부 및 고용보험가입 이력조회

나. ｢형의 집행 및 수용자 처우 등에 관한 법률｣에 따른 수형자로서 출소 후 6월이 경과되지 아니한 자

☞ 확인방법: 교정시설(교도소, 구치소)에서 발급한 수용증명서

다. ｢보호소년 등의 처우에 관한 법률｣에 따른 소년원생으로서 퇴원 후 6월이 경과되지 아니 한 자

☞ 확인방법: 소년원에서 발급한 수용증명서

라. ｢보호관찰 등에 관한 법률｣에 따른 보호관찰 청소년(보호관찰기간 중인 자)

☞ 확인방법: 보호관찰 중인 기관에서 발급한 증명서

마. 노숙인

☞ 확인방법: 관련시설(노숙인 쉼터, 상담보호센터 등)에서 받은 추천서

바. 여성실업자 중 가족부양책임이 있는 자(여성가장)

- 본인과 배우자였던 자의 직계존비속(60세이상 또는 18세미만)을 부양하고 있는 자

- 근로능력없는 배우자를 부양하고 있는 자

- 본인과 배우자였던 자의 직계존비속이나 형제․자매 중 근로능력없는 자를 부양하고 있는 자

☞ 확인방법: 가족관계등록부 및 배우자․직계존비속이 근로능력없음을 입증하는 서류(실종신고서, 장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급통지서, 의사의 진단서, 군복무확인서, 재학증명서, 교도소 수용증명서, 형확정 판결문, 이혼소송확인서, 통․반장의 확인서 등)

※ ‘금융채무불이행자 및 저신용자’ 관련 경과규정

- 이 지침의 시행일 현재 ‘금융채무불이행자 또는 저신용자’에 해당하여 취약계층으로 인정된 참여근로자는 향후 계속고용기간동안은 취약계층으로 인정함.

- 단, 사회적기업 인증 심사 시에는 동 근로자를 취약계층근로자로 인정하지 않음을 안내하기 바람

※ 각 개인별로 취약계층임을 입증하기 위해 제출하는 자료가 위에 예시된 서류에 포함되지 않더라도 사회통념에 비추어 사안별로 적합여부를 판단

※ 금융채무불이행자 및 저신용자는 2011년 이전에 채용된 인력에 해당되며 2012년부터는 취약계층으로 신규승인 불가

※ 채용 시 저소득자, 장기실업자 등 취약계층에 해당되었으나 동 사업장에서 근무하면서 신분이 변동된 경우 최초 고용일을 기준으로 5년까지 고용당시 취약계층 신분 인정

※ 채용 시 취약계층이 아니었으나 취약계층으로 신분이 변동된 경우 신분 변동일을 기준으로 취약계층으로 인정