사회적기업 인증 반납 신청서
① 신청기관명
② 대표자					③ 유급 근로자 수
④ (주된 사무소) 소재지
⑤ 조직형태		□ 상법상 회사 □ 민법상 법인, 조합 □ 그 밖의 다른 법률에 따른 비영리법인 또는 단체
⑥ 인증일			⑦ 인증번호
⑧ 인증유형		□ 일자리 제공형 □ 사회서비스 제공형 □ 지역사회 공헌형 □ 혼합형 □ 기타(창의·혁신)형
⑨ 반납유형		□ 폐업 등 경영악화 □ 기타		⑩ 반납사유 (구체적으로 기술)
⑪ 재정지원 사항(지원을 받고 있는 경우에만 기재)		지원기관명
		지원금 총액
		지원사업의 내용
위와 같이 사회적기업 인증서를 반납합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
구비서류	1. 사회적기업 인증서 2. 반납사유를 증빙할 수 있는 자료(폐업사실증명원 등)