【붙임 제5호서식】

심사항목별 실적보고서

1. 기업 개요

기업명			대표자명
조직유형	작성요령1 참조		설립일		작성요령2 참조
주 업종	작성요령3 참조		사업자 등록번호
인증(지정)번호	작성요령4 참조		인증(지정)유형		작성요령4 참조
전화번호 (회사)			전화번호 (휴대폰)
주소	작성요령5 참조				기업규모	□중기업 □소기업
기업연혁 (수상내역 등)
주요 사업내용	기업의 주요사업을 사업별로 구분하여 간략히 기재
매출 및 영업이익 (단위: 천원)	구 분	2023년		2024년			2025년
	매출액
	영업이익
	당기순이익
고용현황 (단위: 명)	구분	2023년		2024년			2025년
	총 근로자 수
	취약계층
본 신청서에 기재된 모든 내용은 사실과 다름없이 작성되었다는 것을 확인합니다.
2026년 2월 일
대표자 (서명)

※ 작성요령

□ 공통사항

ㅇ 신청서 첫 번째 장은 1장 이내 기재(중요내용 요약, 편집가능)

ㅇ 실적연도는 현재(2026년 기준)시점에서 전년도(2025년)을 의미

※ 혁신 노력도는 2024년 및 2025년 실적 대상

ㅇ 심사항목별 안내사항 참조(내용 기재 후 삭제)

ㅇ 전체 심사항목 중 본 5호 서식 내 작성대상으로 포함되지 않은 심사항목에 대한 내용은 작성 불필요

□ 신청서 첫 번째 장

1. 조직유형

- ①인증 사회적기업, ②예비 사회적기업, ③(사회적)협동조합, ④마을기업, ⑤자활기업, ⑥기타(소셜벤처, 창업팀 등) 중 택 1

2. 설립일: 기업의 설립 ‘연월일’ 까지 기재 (예시: 2020.1.1.)

3. 주업종: 제시된 한국표준산업분류표(11차 개정)상 대분류에 따라 기재, 복수업종을 영위

하는 기업의 경우 주력업종(매출액 40% 이상)을 기재

업종 분류
1	농업, 임업 및 어업(A)
2	광업(B)
3	제조업(C)
4	전기, 가스, 증기 및 공기조절 공급업(D)
5	수도, 하수 및 폐기물처리, 원료 재생업(E)
6	건설업(F)
7	도매 및 소매업(G)
8	운수 및 창고업(H)
9	숙박 및 음식점업(I)
10	정보통신업(J)
11	금융 및 보험업(K)
12	부동산업(L)
13	전문, 과학 및 기술 서비스업(M)
14	사업시설관리 및 사업지원 및 임대 서비스업(N)
15	공공 행정, 국방 및 사회보장 행정(O)
16	교육 서비스업(P)
17	보건업 및 사회복지 서비스업(Q)
18	예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업(R)
19	협회 및 단체, 수리 및 개인 서비스업(S)
20	가구 내 고용활동 및 자가 소비 생산활동(T)
21	국제 및 외국기관(U)

4. 인증(지정)번호 및 인증(지정)유형: (예비)사회적기업만 기재

5. 주소: 도로명 주소 기재

2. 심사항목

심사항목	1. 사업활동의 사회적 가치 지향성 (10점)

판단기준	내용
외부 운영 (제품·서비스 및 이용자)의 사회가치	제품 서비스	생산
		판매
	이용자
	기타

※ 증빙자료 :

* 2025년 실적 기입

※ 작성요령 (내용 기재 후 작성요령(아래 삭제 요망)

판단기준

내용

외부 운영 (제품·서비스 및 이용자)의 사회가치

※ 해당되는 항목만 기재

기업은 3개 항목(제품·서비스, 이용자, 기타) 모두 작성할 필요 없으며, 항목별 실적이 있는 기업만 기재

【 기업 작성예시 】

구분		내용(예시)
제품 서비스	생산	내용: 기업이 제품·서비스 생산단계에서 발생되는 사회적가치 (예) 제품생산시, 지역농가와 직접수매계약을 통한 농가소득 창출 (예) 친환경소재 원료(또는 폐기물재활용)사용으로 환경오염 예방
	판매	내용: 기업이 제품·서비스 판매단계에서 발생되는 사회적가치 (예) 취약계층 대상으로는 제품·서비스를 할인하여 판매 (예) 제품·서비스 판매수익의 일정 비율을 사회적으로 환원
이용자		내용: 제품·서비스를 이용자가 활용하여 발생되는 사회적가치 (예) 공정무역 제품사용을 통해 제3세계 어린이 인권보호에 기여 (예) 위안부피해자 인식확산, 전기차 환경보호, 텀블러 자원절약 등
기타		상기 기재된 내용 및 예시에 해당되지 않으나 기타 제품·서비스 및 이용자와 관련된 사항 등을 기재

※ 증빙자료

제품·서비스 소개서(홍보 브로슈어 등), 생산·판매에서 발생되는 사회적가치 관련실적 증빙자료

이용자가 사용함으로써 발생되는 사회적가치 및 파급효과 등 증빙자료

심사항목	2. 이윤의 사회적 환원 노력도 (10점)

판단기준	내용
조직 내부운영을 위한 수익의 활용	복리후생비
	근로자 성과급
	시설비투자
조직 외부활동을 위한 수익의 활용	지역사회 재투자
	사회서비스 제공
기타 (비금전적) 조직의 역량 활용	자원봉사, 재능기부 실적 등

※ 증빙자료 :

* 2025년 실적 기입

※ 작성요령 (내용 기재 후 작성요령(아래 삭제 요망)

판단기준	내용
조직 내부운영을 위한 수익의 활용	①복리후생비: 근로자의 근로의욕 향상, 복지 및 후생을 위해 지출한 내역 기재 (예) 근로자 복지 차원에서 명절 상여금 30만원 지급, 통근차량 제공 - 증빙자료: 직원 대상 복리후생비(금전) 지원내역 증빙자료 일체 ②근로자 성과급: 통상임금에 포함되지 않은 인센티브 성격의 구성원 금전지급 내역을 의미하며, 성과급 지급 유무를 기재 (예) 우수직원(2명) 선정, 총 200만원 성과급 지급 - 증빙자료: 2025년도 직원 임금대장(또는 성과급 지급내역 자료) ③시설투자비: 근로환경 개선 등을 위한 시설비 투자 내역 기재 (예) 직원들의 피로도 경감을 위해 노후된 직원휴게실 리모델링 및 각종 편의설비 구매(총 1,300만원) - 증빙자료: 금전적 시설비 투자 내역 증빙자료 일체
조직 외부활동을 위한 수익의 활용	①지역사회 재투자: 기업이 지역사회 기관을 대상으로 금전적인 투자·후원·기부한 금액을 의미하며, 있을 경우 해당내용을 기재 (예) 지역 청소년단체(30명)에 총 1,000만원 현금 기부 - 증빙자료: 기업의 지역사회 재투자 내역 증빙자료 일체(2025년 내) ②사회서비스 제공: 기업이 사회서비스를 제공한 내역을 금액으로 환산한 것을 의미하며, 있을 경우 해당 내용을 기재 (예) 다문화 가정 산모(8명)에 보육서비스를 5개월 간 20% 저렴하게 제공(환산금액: 80만원) - 증빙자료: 기업의 사회서비스 제공 내역 증빙자료 일체(20225 내)
기타 (비금전적) 조직의 역량 활용	ㅇ 조직의 비금전적 자원(인력·시간 등)을 활용하여 정기적이고 지속적으로 투입(봉사활동, 재능기부 등)한 내역을 기재 (예) 지역주민 창업을 위한 무료 창업교육 및 마케팅 노하우 특강(대표) 00회, 지진피해지역 구호활동(임직원 봉사활동) 00회 - 증빙자료: 기업의 비금전적 역량활용 내역 증빙자료 일체(2025년 내)

○ 증빙자료

- 조직 내부활용: 2025년 복리후생미 지출내역, 2025년 임금대장 및 성과급 지급내역 증빙자료, 2025년 시설비 투자내역 등

- 조직 외부활용: 2025년 기부금 영수증, 지역사회 재투자 내역, 사회서비스 제공내역

- 기타 활용: 2025년 사회서비스 제공실적(비금전), 사회공헌(봉사활동) 결과자료(사진, 보고서, 공문 등)

- 기업이 신청서에 기재한 내용을 증빙하기 위해 제출하는 자료 일체, 증빙이 되지 않을 경우 실적으로 인정하지 않음

심사항목	3. 지속적 고용창출 가능성 (20점]

협력기관	협력활동
지역사회와의 협력 연계 정도 및 지역 네트워크 구축 현황	□
고정매출처 및 매입처 확보 정도	□
공공구매 연계 여부 및 확대 가능성 등	□
지속적 고용창출 가능성 관련 기타사항	□

※ 증빙자료 :

* 2025년 실적 기입

심사항목	4. 혁신노력도 (10점]

판단기준	내 용
과정의 혁신
혁신의 결과

※ 증빙자료 :

* 최근 2년(2024년 및 2025년) 실적 기입

※ 작성요령 (내용 기재 후 작성요령(아래 삭제 요망)

○ 최근 2년간(2024년, 2025년)의 기업의 경쟁력 강화 및 효율성을 높이기 위한 내·외부 혁신의 노력과 그 결과를 신청서 양식에 따라 기재

- 모든 항목 작성할 필요는 없으며, 해당되는 항목만을 기재

판단 기준

내용

과정의 혁신

※ 기업이 경쟁력 및 효율성 강화를 위해 추진한 투입과 활동의 혁신의 노력을 자유롭게 기재

판단기준	내용
투입의 혁신	① (전문인력 도입) 제품·서비스 개발 또는 조직의 운영혁신을 위한 전문인력의 채용내역 등 * 기술사, 연구기관에서 근무한 자 등 전문인력 자격 사항은 기업 특성을 고려하여 판단 ② (R&D 투자) 매출액 대비 연구개발비, 기술개발비 등
활동의 혁신	③ (경영시스템 개선) 경영컨설팅, 경영혁신 관련 자문, ERP시스템 및 그룹웨어 도입 등 경영시스템 선진화 추구 내용 등 ④ (기업 내·외부 소통노력) Bottom-up 방식의 사내 제안을 통한 프로젝트 또는 아이디어 공모전 등의 외부 의견 수용 내용 등 ⑤ (기술 개발) 기업부설연구소, 연구개발전담부서, 기업부설창작 연구소, 창작부서 등 설치, 신제품 출시 등

혁신의 결과

※ 과정의 혁신에 따른 혁신의 결과를 정량적으로 기재

① (재무 성과) 중앙정부/지자체/공공기관/민간의 투자 유치 또는 지원사업 선정 등 과정의 혁신에 따른 영업이익/당기순이익 증가 또는 비용 감소 등

② (고객 만족) 이용자 수 증가, 사회서비스 제공 대상 확대, 재구매율 증가, 고객만족도 증가 등

③ (기술적 성과) 지식재산권*(특허권, 실용신안권, 저작권 등) 출원·등록, ISO 등 국제 인증여부 등

* 효력이 유지되는 경우 2023년 이전에 등록된 지식재산권의 실적 인정

④ (기타) 상기 사항에 포함되지 않은 혁신의 결과를 정량적으로 기재

○ 증빙자료

- 기업이 기재한 내용을 증빙할 수 있는 자료 일체, 증빙이 안될 경우 실적으로 인정하지 않음