[붙임 1]

접수번호
성북구사회적경제센터 입주신청서
신청기관명						설 립 일
소 재 지
전 화 번 호						팩 스 번 호
홈 페 이 지						이 메 일
조 직 형 태						법 인 번 호 (비영리단체등록번호)
대표자		성명				핸드폰번호
						이메일 주소
담당자	성명					핸드폰번호
						이메일 주소
상근인력 수				(현재) 명 (입주 후) 명		입주희망일	2025. . .
위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 (인) 성북구사회적경제센터장 귀하
첨부서류			1. 입주신청기업(단체) 현황 [붙임 2] 2. 사업계획서 [붙임 3] 3. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 [붙임 4] 4. 기업(단체) 증빙서류 (법인등기부등본, 비영리단체등록증 또는 법인설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록등, 인증서, 신고필증 등), 재무제표, 4대보험 가입서류 등 5. 그밖에 기업의 활동을 증빙할 수 있는 기타 서류

[붙임 2]

입주신청기업(단체) 현황
신청기관명
설립 목적
조직 현황	※ 조직도, 상근자(사무국) 현황
주요 연혁 및 사업 내용
예산 (24년, 25년)	※ 세입, 세출 예산의 주요 항목과 금액 표기(추정치) ※ 재무제표 없는 단체는 수입, 지출예산서, 결산서 제출

[붙임 3]

사 업 계 획 서
신청기관명
신청 이유
2026년 주요 사업 계획
2026년 지역 활동 계획
2026년 센터 공간 사용 계획 및 기대 효과

※ 총 5페이지 이내로 작성

[붙임 4]

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서

<개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보의 수집 및 이용

성북구사회적경제센터는 입주연장 기업선정을 위해 아래와 같은 개인정보를

수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

성북구사회적경제센터 입주(연장)심사 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

성북구사회적경제센터 입주(연장)기업 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약

(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

-기업(단체) : 대표자의 성명, 핸드폰번호, 이메일 주소

-개인 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 성북구사회적경제센터 입주(연장)기업 선정을 위한 자격 검토, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

2025년  월  일

성명              (인)

성북구사회적경제센터장 귀하