〔별지 제1호 서식〕

접수번호
사회적경제지원센터 입주 신청서
신 청 업체명						대표자					생년월일
기 업 현주소									연락처		전 화: 휴대폰: 이메일:
대표자 주 소
업체현황		․창업후 3년이상 ( ) ․창업후 3년미만 ( ) ․예비 창업자 ( )						설립년월일			업 종
								2 . . .
직원수		현재 ( )명 입주후 ( )명			신청 사무실 1지망 ( )호실 2지망 ( )호실			➀ 30.23㎡ ➄ 17.17㎡ ➁ 28.22㎡ ➅ 22.77㎡ ➂ 29.99㎡ ➆ 20.70㎡ ➃ 31.02㎡ ➇ 인큐베이팅룸				희 망 입주기간	개월
주 사업내용
유 형			□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타
「서울특별시 영등포구 사회적경제지원센터 운영 규칙」제4조의 규정에 의거 영등포구 사회적경제지원센터에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표) (인) 영 등 포 구 청 장 귀 하
첨부	1. 기업소개서 및 사업계획서 (소정양식) 각 1부. 2. 개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서(소정양식) 1부. 3. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 (소지자에 한함) 1부. 4. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 5. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 6. 사회적서비스 제공 실적 1부 -해당 기업만 제출- 7. 기타 기업 및 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류 등.

〔첨부 1-1호 서식〕

신청 기업 소개서
신청기업명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황 ※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황 (2014년 기준)	※ 2014년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔첨부 1-2호 서식〕

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업 신청동기
2015년 사업 계획
입주 후 지역 사회 서비스제공 방안
기대효과

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔첨부 2호 서식〕

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

사회적경제지원센터 공간지원사업을 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집․관리하고 있습니다.

ㅇ 개인정보의 수집․이용 목적 : 사회적경제기업 대표자의 이력 관리, 사업자 등록

상태조회, 실적․성과 등 공간지원사업 입주자 평가에 활용

ㅇ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호

ㅇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

ㅇ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한

대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 사회적경제지원센터 공간지원사업 신청을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성   명(대표)             (인)

영 등 포 구 청 장   귀 하

성 명
주민등록번호