접수번호
노원사회적경제지원센터 입주 신규 신청서(기업사무실용)
신청기관명					법인번호
					설립일
소재지
전화번호					팩스번호
홈페이지					이메일
업태					주사업내용
종 목
법인형태			□주식회사 □협동조합 □개인사업자 □기타( )
사회적경제유형 (중복가능)			□(예비)사회적기업 □(사회적)협동조합 □마을기업 □자활기업 □기타( )
대표자	성명				휴대전화
					이메일
담당자	성명
					휴대전화
					이메일
유급근로자 수			명		신청공간	( )관 ( )호
입주예정자 수			명		입주희망일	. . . (공고문 입주개시일 확인 후 기재)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 기관명 대 표 (인) 노원사회적경제지원센터장 귀하
첨부서류		1. 기업소개서 1부[별지 제2호 서식] 2. 사업계획서 1부[별지 제3호 서식] 3. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부[별지 제4호 서식] 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류 각 1부(법인등기부등본_3개월 이내 발급분, 사업자등록증 또는 고유번호증, 비영리단체등록증 또는 법인설립허가증(해당기업) 각 1부 6. 제출월기준 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 7. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 8. 사회서비스 제공 확인서[별지 제5호 서식] 해당 기업만 1부 9. 기타 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류 10. 대표자 이력서 11. 심사용 10분 이내 발표자료(PPT 또는 PDF파일)

[별지 제1호]

[별지 제2호]

※ 필요시 3매 이내 별지 작성                                      (기업사무실용)

기 업 소 개 서

신청기관명

설립일

조직형태

법  인  형  태

□주식회사   □협동조합   □개인사업자  □기타(                 )

사회적경제유형

(중 복 가 능)

□(예비)사회적기업   □(사회적)협동조합   □마을기업   □자활기업

□기타(                  )

회사개요

❍ 사업목적

❍ 경영이념과 비전

주요연혁

조직현황

❍ 조직구조 및 인력현황

-4대보험 가입 여부 및 현황 필수

❍ 경영진 및 의사결정구조

대표자 경력과 전문성

핵심 경영진 경력과 전문성

❍ 기타 주요사항

사업내용

❍ 주요사업

❍ 주요성과

❍ 주요 (지역)사회 연계 활동(해당 시) 등

재정현황

전년도

손익현황

- 매 출 액:	천원	- 매 출 원 가:	천원
- 판매관리비:	천원	- 영 업 이 익:	천원
- 영업외수익:	천원	- 당기순이익:	천원

금년도

손익현황

- 매 출 액:	천원	- 매 출 원 가:	천원
- 판매관리비:	천원	- 영 업 이 익:	천원
- 영업외수익:	천원	- 당기순이익:	천원

노원사회적경제지원센터 사회적경제 육성 프로그램 이수 여부

※참여 연도, 프로그램명, 참가자명단 등 자세히 기입

[별지 제3호]

※ 5매 이내로 작성                                              (기업사무실용)

사 업 계 획 서

Ⅰ. 입주신청 개요

❍ 입주 신청 동기

❍ 공간 활용 계획

Ⅱ. 추진 사업 내용

❍ 사업배경

❍ 사업목적

❍ 주요사업내용

❍ 인력 및 자원 운용 계획

Ⅲ. 지역자원 네트워크

❍ 사업관련 지역자원

연번	기관(개인)	역할 및 내용	비 고
1
2
3
4
5

구분	2025년 추진 실적	2026년 계획
사업내용
사업실적 / 교육 □ 홍보 □ 수상 등
매출

Ⅳ. 사업목표

Ⅴ. 기타

[별지 제4호]                                                      (기업사무실용)

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

노원사회적경제지원센터는 입주기업 모집 및 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

노원사회적경제지원센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

노원사회적경제지원센터 입주기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자 및 담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

본인은 위의 내용에 따른 노원사회적경제지원센터 공간지원사업 신청을 위해 개인식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

기관명

대  표                      (인)

노원사회적경제지원센터장  귀하

[별지 제5호]                                                      (기업사무실용)

사회서비스 제공 확인서

제공기관

기관명

연락처

주  소

수혜자

(수혜기관)

성명

(기관명)

연락처

주  소

사   회

서 비 스

내   용

서비스명

제공일시

수혜자수

수혜대상

수혜내용

환산금액

(세부내역)

(               )는 위와 같이 사회서비스를 제공하였으며,

(               )에서는 사회서비스를 받았음을 인정합니다.

년      월      일

제공기관 :
대 표 :		(인)
수혜기관 :
대 표 :		(인)