〔별지 1호서식〕제3조 관련

접수번호
용산구 사회적경제지원센터 입주 신청서
신청기관명				설립 연월일
소 재 지				법 인 번 호
전 화 번 호				팩 스 번 호
홈 페 이 지				이 메 일
업 종				주 사업내용
조 직 형 태		□ (예비)사회적기업, 사회적협동조합 □ 협동조합, □ 마을기업, □ 자활기업 □ 기타
대표자 성명				전화번호	전 화 핸드폰
				이메일
담당자 성명				전화번호	전 화 핸드폰
				이메일
현 유급근로자 수		명		입주 희망일	2025. . .
입주예정자 수		명
입주 희망공간(택1)		□ 101 ~ 102호		입주공간 임의배정 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음 (※ 동의하지 않을 경우, 희망 공간 미배정 시 선정에서 제외될 수 있음.)
		□ 105 ~ 106호
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 용산구청장 귀하
첨부서류	1. 입주 신청서 1부 2. 기업소개서 및 사업계획서 각1부 [별지3호, 별지4호] 3. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 [별지5호] 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업임을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립 허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 6. 재무제표 등 재무상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 7. 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부

〔별지 3호서식〕제3조 관련

입주기업(단체) 소개서
기 업 명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상시근무자 현황 ※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황	※ 전년도 수입, 지출의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔별지 4호서식〕제3조, 제6조 관련

사 업 계 획 서
기 업 명
입주기업 신청동기	(신규신청시)
향후 사업 계획
입주 후 지역사회 서비스제공 방안
기대효과

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔별지 5호서식〕제3조, 제6조 관련

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

용산구 사회적경제지원센터 입주(대관)를 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보

(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집․관리하고 있습니다.

ㅇ 개인정보의 수집․이용 목적 : 사회적경제기업 대표자의 이력 관리, 사업자 등록

상태조회, 실적․성과 등 공간지원사업 입주자 평가에 활용

ㅇ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(법인번호)

ㅇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

ㅇ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한

대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 용산구 사회적경제지원센터 입주 신청을 위해 개인

식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년      월     일

성   명(대표)             (인)

용 산 구 청 장   귀 하

기 업 명(성 명)
주민등록번호(법인번호)