[서식 2]

개인(기업)정보 수집・이용・활용 및 제공 동의서

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·활용 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용(활용)·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

수집·이용 목적	- 사회적경제 지원사업 선정 및 지원, 사후관리 등을 위해 사업신청자/참여자 정보 수집ㆍ이용 - 우수사례 발굴 및 사업성과 확산을 위한 정보 수집·이용 - 사업홍보 : 사회적경제 관련 지원사업 안내 및 자료발송 등
수집하는 개인(기업)정보 항목	- 성명, 직책, 단체명, 연락처, 주소, 이메일 - 기타 선정·지원과 관련된 개인정보
개인(기업)정보의 보유 및 이용기간	수집·이용에 관한 동의일로부터 5년
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	작성자는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 관련사업 참여자로 등록은 불가합니다.

2. 개인(기업)정보의 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는자	서울특별시, 서울특별시사회적경제지원센터, 연계 중간지원조직
이용 목적	효과적인 사업운영과 관리, 사회적경제 지원사업 연계
제공하는 개인(기업)정보 항목	- 성명, 직책, 단체명, 연락처, 주소, 이메일 - 기타 선정·지원과 관련된 개인정보
개인(기업)정보의 보유 및 이용기간	수집·이용에 관한 동의일로부터 3년
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	작성자는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 관련사업 참여자로 등록은 불가합니다.

개인(기업)정보 수집ㆍ이용ㆍ활용 및 제3자 제공  :    □ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법류에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2024년      월      일

주 소 :

법인등록번호(사업자번호):

기업명 :	(서명 또는 날인)

서울시 사회적경제지원센터장 귀하