[서식 1]

인큐베이팅 공유사무실(둥지) 입주신청서
접수번호	※ 적지 마세요
단체 현황	단체명				구성원 수		( )명
	단체 유형	□ 비영리단체		□ 사회적기업		□ 협동조합		□ 마을기업
		□ 1인기업		□ 단체 설립 준비중		□ 기타 ( )
	신청 유형	□ 둥지
	설립일자 (해당자만)	년 월			등록번호 (해당자만)		고유번호, 사업자번호, 법인 등록번호 등
대표자 현황	성 명				생년월일
	주 소
	연락처				이메일
서초50플러스센터 인큐베이팅 공유사무실 ‘둥지’에 입주하고자 본 신청서를 제출하며, 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의하며, 인큐베이팅 공유사무실 ‘둥지’ 이용을 신청합니다.
20 년 월 일
신청인(대표) : (인)
서초50플러스센터장 귀하
제출 서류	서식 1. 입주신청서 서식 2. 단체현황 서식 3. 사업(활동)계획서 서식 4. 서약서 서식 5-1. 단체 구성원 명단 서식 5-2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 6. 각종 증빙서류(해당자만) - 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 - 기타 실적증빙자료

[서식 2]

단 체 현 황

1. 설립목적
2. 조직현황
3. 주요연혁
4. 주요사업 및 활동
✲ 외부지원사업이 있는 경우 : 사업명/지원기관/금액 형태로 기재하세요

[서식 3] ※ 3~4페이지 이내로 작성

사 업(활 동) 계 획 서

1. 사업(활동) 동기 및 계획
1-1. 사업(활동) 동기
- 사업(활동) 동기
1-2. 사업(활동) 목표
- 핵심위주로 간략히 기술
1-3. 사업(활동) 내용
- 사업 아이템 및 비즈니스 모델, 또는 활동에 대한 설명 - 사업(활동)을 위해 준비하고 있던 사항 및 추진 정도 - 홍보 또는 마케팅 계획 - 외부 네트워크 활용 계획 – 사업(활동) 시 발생하는 사회적 가치 및 소셜 임팩트

1-4. 사업 지속 가능성
- 수익(활동 자금) 창출 방법(영업활동 등) 및 (예상) 발생 규모 - 사업(활동) 지속가능성 창출을 위한 구체적인 계획 (2개년 계획)
1-5. 사업(활동)의 사회적 가치
– 사업(활동) 시 발생하는 사회적 가치 및 소셜 임팩트
1-6. 타 단체와의 차별성

2. 입주 후 계획

2-1. 사무실 활용 계획
- 입주공간을 어떤 용도(사무, 회의, 연구, 사업주소지 등)로 활용할 계획인지 구체적으로 서술
2-2. 활용 시간 및 사용 인원
○ 일일 평균 이용시간 : 시간 ○ 일주일 평균 이용일 : 일 (※공휴일 제외)

3. 사업제안 및 기타사항

3-1. 서초50플러스센터 협업 제안 내용 (사업 연계 등)
○ 귀 단체가 어떻게 서초50플러스센터와 협업하면 좋을지에 대해 자유롭게 제안해주세요.
○ 협업 관련해서 서초50플러스센터로부터 지원받고 싶은 사항에 대해 작성해주세요.
3-2. 입주 시 공유사무실 운영에 대해 센터에 기대하거나 바라는 점

[서식 4]

서  약  서

20  년 서초50플러스센터 둥지 입주자 선정과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성·제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는 지원 및 입주 자격에서 제외가 되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 사업계획서 평가를 위해 구성된 심사위원단의 평가방법을 사전에 인지하였으며, 그 평가 결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

20   년    월    일

대표자(신청자)  성명            (인)

서초50플러스센터장 귀하

[서식 5-1]

단체 구성원 명단

단체명 :

※ 필요에 따라 칸을 늘려서 사용하시기 바랍니다.

전체 구성원 수		( )명		전체 구성원 중 만 50세~64세 서울시민 비율			( )%
연번	이름		생년월일		거주지	연락처
1	김 서 초		650808		서울시 서초구	010-1234-1234
2
3
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[서식 5-2]

서초50+ 인큐베이팅 공유사무실 ‘둥지’ 사업참여를 위한

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

서초50플러스센터는 서초50+인큐베이팅 ‘둥지’ 사업과 관련하여 운영 및 관리 목적으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후 대표자가 구성원을 대표하여 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유 기간 및 근거
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 대표자 이메일, 사업자등록증(고유번호증)	참여 단체 구성원 정보제공, 교육 안내 등	2년

위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서초50+인큐베이팅 ‘둥지’ 사업에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			동의안함

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 기간 및 목적
서울시50플러스재단, 서울시청, 서초구청	서초50+ 인큐베이팅 공유사무실 ‘둥지’ 관련 평가, 조사, 정책자료 활용	성명, 생년월일, 주소, 핸드폰 번호	5년

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우  서초50+인큐베이팅룸 ‘둥지’ 사업에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			동의안함

년    월    일                    성명               (서명 또는 인)

* 출    처 : 개인정보보호 종합포털-개인정보 수집제공 동의서 작성 가이드라인(2018.3. 개정)

* 법적근거 : ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제16조 제1항, 제17조 제1항 제1호, 제 21조, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 제 30조