<서식>

접수번호	2024 - 차 -

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2024년 "주거취약계층 주거 안정을 위한 주거복지기금 대출사업" 신청서

1. 신청자 일반사항

인적

사항

성   명

성별

□남  □여

가구유형

모두표기

□한부모(모자)

□일반(부부+자녀)

□조손가족

□한부모(부자)

□1인가구

□기타(         )

연 락 처

비상연락처

관계:

주소

(실거주지 기준)

(우        )

2. 신청자 가족현황 〔총 세대원 수 명〕
관계	성 명	성 별	생년월일	장애여부(급)	동거여부	근로능력
본인					-	유/무
						유/무
						유/무
						유/무
						유/무
※등본 상 기재된 구성원 모두 기재(본인포함)

3. 신청자 경제 및 주거현황

소득

현황

월 소 득(근로 사업소득)

원

건강보험료

(근로소득 원천징수 영수액)

2024년    월           원

※의료보호대상자 및 피부양자는 0원

복지급여

원

기타지원

원

수급 유형

□일반수급 □조건부수급

□생계급여 □주거급여   □교육급여

□의료급여 □차상위본인부담경감

총    계

원

※ 소득현황은 대출 선정 평가 기준입니다. 빠짐없이 작성바랍니다.

기존

주거

현황

(신규/재계약을 한 경우

이전 거주지에 해당되는 선택 사항 작성)

주거

유형

(해당 택 1)

무료임차

□무료임차

․임대인과의 관계:

(총 거주 기간:        개월)

일반

주택

□전   세

․보증금:                              원

(계약 잔여 기간:        개월)

□월   세

․보증금:           원/ 월세:          원

(계약 잔여 기간:        개월)

임대

주택

□영구임대    □ 국민임대    □공공임대    □매입임대    □전세임대

•공사 (LH, SH) 지원금:                     원

•입주자부담액(임대보증금):                     원 / 월 임대료:              원

특수

사항

(비주택

거주자)

□한부모가족시설   □여관   □쪽방   □고시원   □비닐하우스   □기타(쉼터 등)

주거 구조

(시설거주 및 공동

사용 경우도 작성)

□방      개   □화장실    개

□거실    개    □부엌      개   □기타 (원룸 거주)

신규/재계약에 따른

보증금 변동사항 (해당 택1)

□ 신규 계약에 따른 보증금 상향

□ 재계약을 통한 보증금 상향

□ 기존 주거지 보증금

상향을 통한 월세 경감

4. 지원 필요성(시급성) 및 사유
대출금 필요성 및 상환계획	현재 주거상황
	대출 필요성
	대출 상환 계획
5. 상담자 의견
본 기재내용은 허위 없이 작성하였고 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 제출한 내용이 사실과 다를 경우 지원 취소 또는 지원금 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2024 년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명) 사단법인 나눔과미래 귀중

개인정보 수집·이용·제공 동의서

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년      월      일

성   명 :                (인)

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