(서식1)

광진구 사회적경제 1인기업실 입주 신청서
신 청 인 (기 업 명)				설 립 일
				전화번호	사무실
					H.P
소 재 지				법 인 번 호 (비영리단체등록번호)
조직형태			□(예비)사회적기업 □사회적기업 □사회적협동조합 □마을기업 □협동조합 □기 타( )	사업자등록번호
대표자		성명		생년월일
		주소
		이메일
신청좌석			□ 1좌석 □2좌석
위와 같이 입주를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 서울특별시 광진구청장 귀하
제출서류 (공통)	1) 입주연장 신청서 1부[별첨 연장신청서 서식 1] 2) 기업 현황 1부[별첨 연장신청서 서식 2] 3) 대표자 이력서(경력, 특허, 포상 등 객관적 증빙 서류 첨부) 4) 사업계획서[별첨 연장신청서 서식 3] 및 입주기간 실적 보고서[별첨 연장신청서 서식 4] 5) 개인정보 수집이용동의서[별첨 연장신청서 서식 5] 6) 법인등기부등본 및 법인등기사항전부증명서(해당시, 말소사항 포함) 1부 7) 기업증빙서류(사업자등록증, 비영리단체등록증, 법인설립허가증, 고유번호증 등) 1부 8) (예비)사회적기업, 마을기업, 협동조합, 사회적협동조합 등 인·지정서 1부 9) 2022년 기준 재무제표, 2023년 기준 재무제표 10) 전체근로자에 대한 근로자명부, 근로계약서, 4대보험 가입확인서 1부 11) 사회적경제기업 취약계층고용비율 확인서 (해당기업) 12) 국세 및 지방세 완납 증명서 13) 기타 구비서류의 기재사항을 객관적으로 입증할 수 있는 관계서류 14) 심사기준표의 평가기준 및 기타 우수성을 입증할 수 있는 서류 ※ 심사기준표에 따른 증빙은 별도의 증빙서류를 제출해야 함
제출서류 (해당기업)	1) 지역사회 공헌 및 사회서비스 제공 실적 1부 2) 우대조건(대표자 광진구민) 증빙 서류(대표자의 주민등록 초본)

[서식2]

신청 기업 현황
기 업 명									설 립 일			년 월 일
기업형태									사업자등록번호
									법인등록번호
대 표 자		○ ○ ○ (생년월일 : . . .), 성별 : 남, 여
주소(자택)
성명 및 연 락 처		대 표 자
		담 당 자
*사업분야							주된 사업내용
의사결정구조			□ 이사회 □ 운영위원회 □자문위원회 □ 총회
근로자현황	전체 유급근로자수(A)					* 취약계층 근로자 수(B)					취약계층 근로자 비율(B/A)
						명					%
	취약계층 현황			장애인 ( )명, 북한이탈주민 ( )명, 다문화가정 결혼이주민 ( )명, 고령자 ( )명, 저소득층 ( )명, 장기실업자 ( )명, 기타 ( )명
	유급근로자 4대보험 가입확인 (신청일 현재)				4대보험에 가입된 유급근로자 수 : 명
					4대보험 미가입 사유(미가입자가 있는 경우만 기재) - -
영업활동실적		총수입(A)						노무비(B)					노무비율(B/A)
		원						원					%
재무건전성		자본금(A)						부채(B)					부채비율(B/A)
		원						원					%
※ 기재요령 *취약계층 : 사회적기업 육성법 제2조제2호 및 동법 시행령 제2조에 해당하는 자를 말하며, 가구 월평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60이하인 자, 고령자, 장애인, 장기실업자 등을 말함 *취약계층은 취약계층임을 증빙하는 서류를 함께 제출하여야 인정함

[서식3]

사 업 계 획 서

기 업 명
대 표 자

I. 입주기업 개요

1. 신청동기 및 구체적인 입주공간 활용 계획

2. 주요인력 현황

입주인원/총인원		/
직 위	성 명	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주요경력 / 업무내용	자격증	동반입주 여부(O,X)
협력인력의 특징

3. 지적재산권 보유 현황

특허등록 및 출원명	특허등록 번호	등록 및 출원 년도	구 분 (특허/실용신안/의장/상표/프로그램 등)

4. 지원사업 수혜현황

(단위 : 천원)

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책 자금
신용 보증
기타

5. 금융거래 현황(2024. 3월 현재)

(단위 : 천원)

대출기관	대출기관	대출금액	대출금리	대출기한	운전/시설	담보제공내용, 상환금액등
금융기관 차입금 현황 (기업 및 대표자 차입금현황기재)

II. 사업계획

1. 사업아이템 개요

사 업 명
사업개요(특성)
사업전망

2. 사업화 계획

제품(서비스)개발 계획
사업화 추진 현황 및 계획

3. 시장현황

시장규모 및 특성
주요 수요처 및 동종업계 현황

4. 공공성

사회적가치 실현

5. 매출실적 및 향후계획

(단위 : 천원)

연 도 구 분	2023년	2024년(예상)	2025년(예상)
매 출 액
주 요 제 품
주요 거래처

6. 소요자금 및 조달계획

(단위 : 천원)

구 분	소 요 금 액		조 달 계 획
합 계

7. 인력확보 계획

구 분	현황 및 충원 계획			확 보 방 안
	2023년	2024년	2025년
예시)관리부문		사무직○명	현장관리○명

8. 사업추진 일정 및 계획

세부사업 추진내용	2023년(예상)				2024년(예상)
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4

9. 사회적경제기업 인·지정 및 전환을 위한 구체적인 계획

(서식5)

개인정보 수집 ㆍ 이용 ㆍ 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1. 개인정보의 수집 및 이용목적	광진구는 사회적경제 입주기업 관리 및 입주 기업 모집, 연장평가, 교육ㆍ네트워크 지원 등 기업지원을 위해 개인정보를 수집하며 수집된 개인정보는 평가ㆍ선정, 입주기업관리, 기업지원 목적을 위해서만 사용합니다.
2. 수집하는 개인정보의 항목	◦ 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 주요경력, 자격증 ◦ 선택항목 : 생년월일, 학력, 이메일
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개인정보 보호법 제15조에 따라 위 각 호 사항을 고지 받고 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

년      월      일

확인자(동의자) :                   (인)