【서식 1】

2024「송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트」

참가 신청서

기업형태	□ 사회적기업 □ 예비사회적기업 □ 사회적협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 청년기업
기 업 명			대 표 자	성 명
				휴대폰
				이메일
소 재 지
신 청 자	성 명		직 책
	연락처	대표전화: 휴 대 폰:
		이 메 일:
사업명			사업추진기간		. .~ . .
사업내용	핵심만 요약 제시
총사업비 (①=②+③)	천원		지 원 금(②)		천원( %)
			자 부 담(③) (지원연차별 10%~30%이상)		천원( %)
특허 및 실용 신안권	특허내용, 분야, 등록일 등(※증빙 서류제출)
사회적경제관련 교육 이수 여부 (해당시)	교육기관, 과정명, 수료일(※증빙 서류제출)
※ 사무공간 입주 수요조사(택1)	□ 사회적경제지원센터 입주 사무실 □ 사회적경제지원센터 창업인큐베이터 □ 해당없음
위와 같이 『송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트』 참가신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 기 업 명: 대 표 자: (직인) 송파구청 귀중

【서식 2】

2024「송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트」

기업 현황 요약서

기 업 명						설 립 일
기업형태						사업자등록번호
대 표 자		(생년월일: )				법인등록번호
소 재 지
사업분야						주요 업종
주요 사업 (제품/서비스)						전년도 매출액		백만원
의사결정 구 조		□ 이사회 □ 운영위원회 □ 자문위원회 □ 총회
근 로 자 현 황 (신청일 기준)	전체 유급근로자수(A)			취약계층 근로자 수(B)			취약계층 근로자 비율(B/A)
	명			명			%
	취약계층 현 황		장애인 ( )명, 북한이탈주민 ( )명, 다문화가정 결혼이주민 ( )명, 고령자 ( )명, 저소득층 ( )명, 장기실업자 ( )명, 기타 ( )명
	유급근로자 4대보험 가입확인		4대보험에 가입된 유급근로자 수 : 명
			4대보험 미가입 사유(미가입자가 있는 경우만 기재) -
영업활동 실적 (전년도 기준)		총수입(A)			노무비(B)				노무비율(B/A)
		원			원				%
재무건전성 (전년도 기준)		자본금(A)			부 채(B)				부채비율(B/A)
		원			원				%
주요 사회서비스 (사회공헌) 실적		-
※ 취약계층: 사회적기업 육성법 제2조제2호 및 동법 시행령 제2조에 해당하는 자를 말하며, 가구 월평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60이하인 자, 고령자, 장애인, 장기실업자 등을 말함 ※ 취약계층 고용 및 사회서비스(사회공헌) 실적은 증빙서류를 제출하여야 인정됨

【서식 3】

2024「송파 사회적경제 성공모델 키움 프로젝트」

사업계획서

기 업 명
대 표 자

※ 유의사항(제출 시 삭제 요망)

1. 본 기획서의 내용은 최대 10 page 내외로 작성

2. 계획서의 설명을 보충하기 위해 필요한 사진 또는 도면이 있을 경우 별도첨부 요망

3. 자료 작성시, 기획서 작성 및 제출 방법을 참조하여 작성할 것

4. 제출 서류는 일체 반환을 하지 않으며, 사업내용에 대해서는 접수 및 심사과정에서 비밀 유지

5. 사업개발비 지원항목 주요내용[붙임4] 참조하여 작성

사 업 계 획 서

※ 본문 10 page 내외(일반현황 제외)로 작성(증빙서류 등은 제한 없음),

‘파란색 안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출

양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지

하며, 필요시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능

사업개요

※ 본 사업을 통해 해결하고자 하는 사회문제의 목적 및 혁신적으로 해결하기 위한 차별성 등 기재

□ 사 업 명:

□ 사업목적:

□ 사업의 주요내용 요약

○

-

추진전략 및 목표

※ 사업 목적 달성을 위한 구체적 전략 제시 및 2022년 사업 목표 및 향후 목표 기재

□ 추진전략

○

-

□ 목 표

○

-

세부 추진계획

□ 세부 사업내용 및 추진방법

○ 사업 세부내용

-

○ 예상 문제점 및 대응 방안

-

○ 제품 및 서비스 경쟁력(혁신성, 차별성)

-

○ 조직 및 인력 운영계획

연 번	직 급	성 명	담당업무	주요경력	비 고
1

○ 마케팅 및 홍보 전략

-

○ 지속가능한 경쟁력 확보 방안 및 파급 효과 (디지털기술 융합 등)

-

○ 협력 네트워크 및 자원 연계

연 번	기업명	주요역량	주요 협력사항	비 고
1	○○전자		테스트 장비 지원	~’2024

□ 수익창출 및 사회 환원

○ 시장분석

-

○ 목표 매출(2024년~2025년)

-

○ 지속적 매출(수입) 발생 방안

-

○ 사업 수익(이윤) 사회 환원 계획

-

실현가능성

※ 제품(서비스) 구현정도, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주), 추진일정 등 사업 전체 로드맵 및   성공모델 키움프로젝트 협약 기간 내 사업 계획(목표 및 달성 방안)을 기재

□ 제품‧서비스의 개발 방안

○ 제품‧서비스의 개발 방안(사업 전체 로드맵)

-

< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	2024.0.0. ~ 2024.0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
판로개척	2024.0.0. ~ 2024.0.0.	OO업체 계약체결
…

○ 성공모델 키움프로젝트 사업(협약) 기간 내 목표 및 달성 방안

-

< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	2024.0.0. ~ 2024.0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
판로개척	2024.0.0. ~ 2024.0.0.	OO업체 계약체결
…

기대효과 및 향후계획

※ 성공모델 키움 프로젝트를 통해 기대되는 사회적, 경제적 기대효과 및 향후 계획 작성

○ 기대효과

-

○ 향후계획

-

사업비 산출내역

※ 사업비 사용가능 및 불가능 항목 확인 후 작성 - ‘사업개발비 지원항목 주요내용’ 참조

※ 자부담 비율 10% 이상 기재

(신규기업은 총 사업비의 10% 이상, 2년차 기업은 20% 이상, 3년차는 30% 이상 자부담)

(A) 재정 계획 (단위: 원)
총 사업비 (① + ②)					① 송파구 지원금		( %)
					② 자부담(10%이상)		( %)
(B) 세부 사업비 구성 (단위: 원)
구 분	비 목		계	예산조달계획(원)				산출근거
				지원금		자부담(10%이상)
세부 사업명	소계
	홍보 및 마케팅비		1,000,000	800,000		200,000		견적서 첨부
	시장조사		…	…		…
	브랜드 개발		…	…		…
	소계
	소계
총 계

【서식 4】

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 수집, 조회, 활용 동의

송파구는 2024년 「송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트」 지원 대상의 선정 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 송파구청, (사)한국경영기술지도사회 등 컨설팅 기관

<개인정보의 수집· 이용 목적>

○ 「송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트」 지원자들의 기초자료를 확보하여  신청자격 검토, 평가, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 자원연계, 사후지원 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

○  「송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트」 참가자(기업)의 개인정보

필수항목	선택항목*
성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	직책, 직위, 전공, 최종학력, 담당업무, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부할 권리가 있으며,

동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

<개인정보의 보유 및 이용기간>

○ 신청일로부터 사업 종료 후 3년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집(필수항목)을 거부할 경우 「송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트」 신청자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 송파구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집, 조회, 활용하는데 동의하십니까?

필수항목	□ 동의함	□ 동의하지않음
선택항목	□ 동의함	□ 동의하지않음

□ 제3자 정보 제공 동의

송파구가 수집한 개인정보는 신청자격 검토(중복지원 확인 포함), 제재사항 해당      여부 확인 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 지원사업 중복지원 검토, 제재사항 해당 여부 확인

<제공하는 개인정보의 항목>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 성명, 생년월일,  이메일 주소,

추진 사업명, 추진 사업 내용

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제3자 제공을 거부할 경우  「송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트」 자격 검토 및 평가, 지원사업 중복지원검토, 공고문상의 제재사항 해당 여부 확인,  협약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 송파구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?    □ 동의함 □ 동의하지않음

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

본인은 본 ‘개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서’ 상 명시된 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2024년    월     일

기 업 명:              대 표 자:               (직인)

【서식 5】

수상경력 및 정부재정지원 현황(3년 이내)

<수상 경력>

대회명	수상내역	수상일자	시행기관	사업내용

<정부 및 지자체 재정지원 현황>

지원기관	지원사업명	지원내용	지원기간	지원금액(천원)

※ 동일한 사업으로 타 정부 및 지자체 지원 사업 중복수혜자로 지원기간이 중복되는 경우 선정 대상에서 제외됨

본인은 송파구에서 시행하는 「송파 사회적경제 성공모델 키움 프로젝트」에 참여를 신청함에 있어, 3년 이내 수상 경력 및 정부재정지원 현황을 빠짐없이 성실하게 작성하였음을 확인하며, 상기 내용에 누락 또는 허위사실이 있을 경우 선정 취소, 정부지원 사업 참여제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

2024년    월    일

기 업 명:              대 표 자:               (직인)

【서식 6】

2024「송파 사회적경제 성공모델 키움프로젝트」

참가에 따른 확약서

본인은 송파구에서 시행하는 「송파 사회적경제 성공모델 키움 프로젝트」에 참가 신청함에 있어, 지원대상자로 최종 선정될 경우, 다음의 사항을 이행할 것이며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소 및 향후 송파구 지원 사업 참여제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

- 다         음-

(해당내용 □에 □ 표시)

□ 공통

⇒ 지원대상으로 선정된 이후 사업장(본점) 타지자체로 이전 시 보조금 환수 및 향후 송파구 사회적경제 관련 모든 지원 사업 신청 불가

□ 타지자체 소재 기업

⇒ 선정발표 공고일 기준 2개월 이내 송파구로 사업장 이전 및 증빙서류 제출

□ 청년기업(법인사업자)

⇒ (예비)사회적기업, 사회적협동조합, 마을기업으로 전환(지정·인증·인가 등) 계획 수립하여 구에 사전 제출하고, 협약기간 내 관련기관 신청서류 등 증빙자료를 추가 제출

2024년    월    일

기 업 명:              대 표 자:              (직인)

송파구청 귀중