[서식1]

2024 한국예탁결제원 KSD나눔재단

임팩트금융(자조기금) 사업 신청서

기 관 명						고유번호
사 업 명
사업 기본 정보		사업 대상 지역				사업수행인력	명
		사업 기간		2024년 03월 ~ 2024년 11월 (약 9개월)
사업 참여자		참여자 구분		①아동․청소년 ②노인 ③장애인 ④여성/다문화 ⑤위기가정 ⑥지역사회 ⑦북한/해외/기타
		핵심 참여자				인원수
사업구분			모금회 지속가능발전목표(C-SDGs)
□	기초생계 지원		□ 경제적 빈곤 퇴치 □ 영양 및 급식지원/기아종식
□	교육/자립 지원		□ 교육 및 자립역량 강화 □ 양질의 일자리 만들기 □ 적정기술과 정보기술격차 해소 지원
□	주거/환경 개선		□ 모두를 위한 깨끗한 에너지 □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축 □ 지속가능한 생산과 소비 □ 기후변화와 대응 □ 해양생태계 보존 □ 육상생태계 보호
□	보건/의료 지원		□ 신체･정서적 건강과 회복 □ 깨끗한 물과 위생
□	심리/정서 지원		□ 신체･정서적 건강과 회복
□	사회적 돌봄 강화		□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화
□	소통과 참여 확대		□ 성평등 □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축 □ 사회적 약자의 권리증진
□	문화 격차 해소		□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화
성과목표
주요 사업 내용		세부 사업명		주요 내용
사 업 비		전체 사업비		원		신청금액	원
담 당 자		성명			직통전화		E-mail	@
		직위			휴대폰		FAX

위와 같이 2024년도 사업을 신청합니다.

2024년      월       일

기관대표자 :        (인)

사단법인 한국사회적경제연대회의 귀하

[서식2]

신청기관 현황

기 관 명					대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)					전화번호
E-mail					FAX
홈페이지					설립연월일
주 소		□□□□□
직원 현황		총 명 (①+②)	상근 (①)				비상근 (②)
			명				명
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용
결산	세입	총 계	보조금수입	전입금		후원금수입			사업수입	기타수입
	세출	총 계	인건비	관리운영비		사업비			재산조성비	기타지출
예산	세입	총 계	보조금수입	전입금		후원금수입			사업수입	기타수입
	세출	총 계	인건비	관리운영비		사업비			재산조성비	기타지출
운영 법인 또는 단체	운영주체 성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명				대 표 명
	고유번호 (사업자번호)				전화번호
	홈페이지				설립연월일
	주소	□□□□□

※ 하단 서류 첨부 요망 (하단 파일 포함 전체 1개의 파일로 업로드)

- 신청기관 조직도, 이사회, 운영위원회, 회원 등 명단

- 임팩트금융 사업을 수행하는 근거 서류 및 운영관리 규정 (정관, 대부업 등록증, 운영규정, 약관, 메뉴얼 등)

- 자조기금 조성, 자금 조달 실적 및 기금운용 실적(대출/투자) 증명 서류 (계약서, 회원가입신청서 등)

- 임팩트금융사업(자조기금 등)에 별도의 회원 체계가 있다면, 해당 회원 명단과 납부한 회비/부금 등 내역

- 임팩트 법인사업자등록증, 법인등기부등본

- 국세/지방세 완납 증명서

- 3개년 재무제표

- 신청 기관의 임직원들의 한국예탁결제원 KSD나눔재단 임팩트 금융 교육 ‘임팩트 금융 빌드업’ 과정 수료증

(교육 이수, 수료증 발급: https://impactfinance.ksenet.org/)

- 교육 수료생이 법인의 임직원, 회원임을 증명할 수 있는 자료

[서식3]

신청기관 신뢰성 점검표

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 3년 이내(공모사업 : 공고일 기준/ 비공모사업 : 배분사업신청일 기준)에 회계부정, 학대 및 성폭력 등 인권침해 사안[사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조)], 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 형사·행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 V 체크해 주세요.

※  조치 완료되지 않은 사건이나 처분이 확정되지 않은 현재 진행 중인 사건의 경우, 기간과 상관없이 작성해 주세요.

※  귀 기관·시설·단체의 사건으로 인해 운영법인이 대신 처분 받은 경우, ‘해당있음’으로 작성해 주세요.

※  (신청기관이 운영법인인 경우) 귀 운영법인이 사건 당사자 기관이 아님에도 산하 기관·시설·단체의 사건으로 인해 대신 처분 받은 경우라면, ‘해당없음’ 으로 작성해 주세요.

※  인권침해 사건의 경우, 이용인(생활인)에 대한 시설장 또는 종사자의 인권침해 사건에 한해 작성해 주세요.

(이용자간, 종사자간 사건은 제외)

V 체크	내용
✓	가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)
	나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

관련법령

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 중 회계부정

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 9호 중 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

- 성폭력범죄 : 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호

- 아동학대관련범죄 : 「아동복지법」 제3조제7호의2

- 노인학대관련범죄 : 「노인복지법」 제1조의2제5호

- 그 밖에 대통령령으로 정하는 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

○ 「장애인복지법」 제2조 4항에 따른 장애인학대관련범죄

○ 이 외의 학대·성폭력 관련 범죄와 관련한 법률

2. 처분과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분	내용
발생시기/기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
관련 사안 및 관련자	V 체크	내용
		가. 회계부정: 사업비 횡령, 유용 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
		나. 인권침해: 이용자 학대, 성폭력 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
사건종류	V 체크	내용
		가. 회계부정 (내용 : )
		나. 학대 (내용 : )
		다. 성폭력 (내용 : )
처분내용	V 체크	내용
		가. 행정처분
		나. 형사처분
		다. 기타(처분이 확정되지 않은 경우)
	내용
	▪ 처분종류 : ▪ 처분확정일자 : ▪ 처분에 대한 조치이행 종료여부 : □ 완료 □ 진행중 ▪ 처분에 대한 조치이행 종료(예정)일자 :

※ 2개 이상의 처분이 있는 경우 표를 추가하여 작성 바랍니다.

※ 컨소시엄 사업인 경우, 컨소시엄 구성기관별로 각각 1부씩 작성하여, 첨부파일로 제출 바랍니다.

3. 2번의 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

배분사업에 선정된 후에도 배분취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

2024년       월        일

기관대표자 :       (직인)

[서식4]

사업계획서

1. 사업명 :          대상            목적             방법

2. 조성, 운영 중인 자조기금 현황

1) 기금 조성의 배경(필요성), 지향과 목표, 특징과 장단점

2) 자조기금 회원 수 및 회원 자격

3) 자조기금 조성 총 금액 및 세부 조성 내역

(1) 조성 총 규모 :

(2) 조성 세부 내역

구분	조달 재원 구분	금액(원)	비율	비고
자기자본	법인 적립금
	기부금, 지원금
타인자본	회원 부금
	정책자금
	기타
합계

※ 필요시 칸을 추가하거나 위치를 옮겨 작성 가능

4) 자조기금 상품 설명 (운영 상품이 여러 개인 경우, 모두 기재)

5) 기금 운영 정량적 실적

구분	금액	비고
누적 대출(투자) 규모 (A)
누적 대출(투자) 건 수 (B)
누적 1건 평균 대출(투자) 금액 (A/B)
현재 대출(투자) 잔액 (C)
현재 대출(투자) 건 수 (D)
현재 1건 평균 대출(투자) 잔액 (C/D)
현재 연체 총 금액 (E)
현재 연체 건 수 (F)
현재 1건 평균 연체 잔액 (E/F)
누적 이자 수익 총액
누적 운영 비용 총액 (잠정, 추정)

5) 기금 운영 정성적 성과(실적)

6) 기금 운영의 발전(개선) 방향 및

3. 제안 사업 내용 및 추진 전략

※ 새로운 사업 및 현재 운영 중인 사업의 확장, 발전을 위한 사업 제안도 가능

1) 사업 참여자 모집 전략

(1) 참여 대상 및 인원

핵심 참여자
주변 참여자

• 누가 이 사업에 참여합니까?

- (핵심 참여자) 성과를 측정하게 되는 대상은 누구이며, 인원은 몇 명입니까?
(이 사업에 참여하게 함으로써 누구의 변화를 이끌어내려고 하는 것입니까?)

- (주변 참여자) 성과측정 대상은 아니지만 핵심 참여자의 변화를 이끌어내는데 중요한 역할을 하는 사람은 누구이며, 인원은 몇 명입니까?

(2) 참여자 선정 기준

• 어떤 기준을 세워서 참여자를 모집하게 됩니까?

(3) 참여자 모집 방안

• 기준에 적합한 참여자를 어떻게 모집할 예정입니까? 그 방법이 적합하다고 생각하는 이유가 무엇입니까?

2) 사업내용 및 사업 집행 전략

• 아래 내용을 모두 포괄하되, 자유롭게 (질문순서에 상관없이) 표현해 주시기 바랍니다.

- 제안한 임팩트 금융 사업이 필요한 배경/이유/목적은 무엇입니까?

- 제안한 사업을 귀 기관이 잘 수행할 수 있는 이유(근거)는 무엇입니까?

- 임팩트금융 상품 개요, 특징은 무엇입니까?

- 기금 관리 운영 체계, 방법, 기금 조성(조달) 계획 및 구체적 실현 방안은 무엇입니까?

- 대출/투자 평가, 심사 기준, 심사 방식과 주요 특징은 무엇입니까?

- 대출/투자 사후의 채권 등 관리운영의 체계, 방법(메뉴얼 등)은 무엇입니까?

- 제안한 사업을 다시 몇 개의 세부 사업으로 분류한다면 어떻게 구성될 수 있습니까?

- 사업을 어떻게 추진할 것인지에 대하여 세부 사업별 시행방법,
시행 시기 및 횟수, 사업 진행 일정 등 구체적인 정보를 담아서 기술해 주시기 바랍니다.

3) 기관 연계협력 전략

• 위의 사업 집행 전략과 관련하여, 지역사회 내(또는 그 범위를 넘어서) 어떤 기관들과 유기적인 협조관계를 가질 것인지에 대해 아래 내용을 포함하여 기술해 주시기 바랍니다.

- 협력 기관이 세부 사업에서 어떤 역할을 담당하게 되는지, 그 때 신청기관의 역할은 무엇인지, 이러한 협력체계는 어떤 절차를 통해 진행되는지 등

4. 예산편성

(단위 : 원)

목	세목	세세목	계	산출근거	예산조달 계획
					신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
사업비
	소 계

• 본 사업 지원금은 대출/투자 원금의 용도로만 사용할 수 있으며, 인건비, 관리운영비 등 비용성 예산으로 사용할 수 없음

5. 목표 및 평가

1) 산출목표

세부 사업명	산출목표	모니터링 방법

• 성과목표를 달성하기 위해 이끌어내야 하고 모니터링 해야 하는 산출목표는 무엇입니까?

2) 성과목표 및 평가 방법

성과목표	평가 도구 및 방법	측정 시기

• (성과목표)

- 앞서 기술하신 사업 내용과 성과목표를 논리적으로 연결하여 작성해 주십시오

- (성과라고 강조하고 싶은데) 양적으로 드러내기(수치화하기) 어려운 성과목표도 포함하여 작성해 주시기 바랍니다.

• (평가 도구 및 방법 / 측정 시기) 성과목표 달성 여부와 정도를 어떻게 평가하실 건가요?

- 성과목표 달성 여부와 정도를 판단하기 위해 어떤 성과지표를 설정하실 건가요?

- 제시된 성과목표에 대한 평가계획(자료수집방법 등을 포함)은 어떠한가요?

- 수치화하기 어려운 성과목표가 있다면 어떤 평가방법을 통해 변화의 수준과 의미를 드러내실 건가요?

3) 과정평가(선택)

평가대상 내용	평가 방법	측정 시기

•  ʻ어떤 과정을 통해 성과를 거두게 되었는지ʼ에 대한 내용을 어떻게 보여주시겠습니까?

[서식5]

<개인정보 수집･이용 및 제공 동의서-신청기관 담당자용>

사단법인 한국사회적경제연대회의(이하 “연대회의”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용･제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의

10) 근거법령 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 사회복지공동모금회법 제23조(배분에 따른 자료요구), 상속세 및 증여세법 제50조의3(공익법인등의 결산서류등의 공시의무), 동법 51조(장부의 작성비치의무)

항목	수집･이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 휴대폰, 이메일	2024 한국예탁결제원 KSD나눔재단 임팩트금융 지원 사업 신청･지원 및 관리 등의 업무 (배분신청 사업계획서, 선정 결과 관련 안내 등)	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 개인정보의 위탁회사 및 위탁업무의 구체적인 정보는 모금회 홈페이지[http://www.chest.or.kr]에서 확인할 수 있습니다.

☞ 위의 개인정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 배분신청이 거부될 수 있습니다.

■ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보 및 고유식별정보의 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년   월    일

사업 담당자  성명             (인)

사업 담당자  성명             (인)

대표자       성명             (인)

* 사업 담당자가 여러 명인 경우, 모두 작성

사단법인 한국사회적경제연대회의 귀하