[별지 제25호]

노원사회적경제지원센터 입주 연장 신청서 (공유사무실/1인창업실용)
기관(팀)명				법 인 번 호 (비영리단체등록번호)	해당 시 기재
				설 립 일
입주공간			( )관 ( )석	입주개시일
사업명
법 인 형 태			□주식회사 □협동조합 □개인사업자 □기타( )
사회적경제유형 (중복가능)			□(예비)사회적기업 □(사회적)협동조합 □마을기업 □자활기업 □기타( )
대표자	성명			휴대전화
				이메일
구성원수			(최초 입주시) 명, (현재) 명
위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 기관명 대 표 (인) 노원사회적경제지원센터장 귀하
첨부서류		단체(팀) 소개서 1부(별지 제26호 서식) 사업계획서 1부(별지 제27호 서식) 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부(별지 제28호 서식) 기업(단체)증빙서류(법인등기부등본_3개월 이내 발급분, 사업자등록증 또는 고유번호증, 비영리단체등록증 또는 법인설립허가증_해당기업 각 1부) 4. 기타 기업(팀)의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류 5. 심사용 10분 이내 발표자료(PPT 또는 PDF파일)

[별지 제26호]

※ 필요시 3매 이내 별지 작성                          (공유사무실/1인창업실용)

단체(팀) 소 개 서
신청기관명			설립일
조직형태	법 인 형 태	□주식회사 □협동조합 □개인사업자 □기타( )
	사회적경제유형 (중복가능)	□(예비)사회적기업 □(사회적)협동조합 □마을기업 □자활기업 □기타( )
회사개요	❍ 사업목적 ❍ 경영이념과 비전
주요연혁
조직현황 (해당시)	❍ 조직구조 및 인력현황 -4대보험 가입 여부 및 현황 필수 ❍ 경영진 및 의사결정구조 대표자 경력과 전문성 핵심 경영진 경력과 전문성 ❍ 기타 주요사항
사업내용 (해당시)	❍ 주요사업 ❍ 주요성과 ❍ 주요 (지역)사회 연계 활동(해당 시) 등
노원사회적경제지원센터 사회적경제 육성 프로그램 이수 여부	※참여 연도, 프로그램명, 참가자명단 등 자세히 기입

[별지 제27호]

* 5매 이내로 작성                                            (공유사무실/1인창업실용)

사 업 계 획 서

Ⅰ. 입주 연장 필요성 및 공간 활용계획

❍ 입주 연장 필요성

❍ 공간 활용 계획

Ⅱ. 입주기간 자체 평가

❍ 사업성과

❍ 과제

❍ 공간활용 내역

Ⅲ. 사업실적 및 계획

❍ 매출 및 고용계획

구 분		2022년 실적	2023년 실적	2024년 계획
매 출 액
고용	상 근
	기간제
	총 계

❍ 매출창출 세부사업 내용

❍ 고용창출 세부사업 내용

❍ 기타 세부사업 계획

❍ 지역사회 공헌 및 연계활동

Ⅳ. 기타

[별지 제28호]                                            (공유사무실/1인창업실용)

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

노원사회적경제지원센터 입주를 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보(휴대전화번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집․관리하고 있습니다.

ㅇ 개인정보의 수집․이용 목적 : 사회적경제기업 대표자의 이력 관리, 사업자 등록 상태조회, 실적․성과 등 공간지원사업 입주자 평가에 활용

ㅇ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일

ㅇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

ㅇ 개인정보의 제공 : 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 노원사회적경제지원센터 입주 신청을 위해 개인 식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2023년     월     일

기관명

대  표                      (인)

노원사회적경제지원센터장  귀하