경기 소셜임팩트 챌린지 2023
(사회적경제 IR 피칭대회) 신청서식

[서식 1] 참가신청서

‘경기 소셜임팩트 챌린지 2023’ 참가신청서

기업명

☐개인    ☐팀 (팀명:              )    ☐기업(기업명:                        )

사업내용

20자 이내

지원유형

□기회리그  □변화리그

※기회리그 : 예비창업자 ~ 3년 이내 기창업자, 변화리그 : 4년 이상 ~ 7년 이내 기창업자

지원분야

(1개 선택)

□인구위기 극복  □기후변화 대응  □지역활성화  □사회적약자 배려  □정보격차 해소

기업현황

(예비창업팀은 미해당)

사회적경제 조직유형

사회적경제조직 유형

인.지정날짜

사회적경제조직 유형

인.지정날짜

□ 사회적기업/예비사회적기업

00. 00. 00

□ 마을기업/예비마을기업

00. 00. 00

□ 자활기업

□ 협동조합(연합회)

□ 사회적협동조합(연합회)

□ 소비자생활협동조합(연합회)

□ 소셜벤처기업

□ 기타

사업자등록번호

법인등록번호

개업일

YYYY-MM-DD

사업자등록일

YYYY-MM-DD

소재지(본점)

대표자

(신청자)

성명

생년월일

1900.00.00

휴대전화

E-mail

특허,수상경력,투자유치, 정부지원사업 참여현황 등

(3년 이내)

대회(사업명)

수상(지원)내역

일자(기간)

금액

※보유특허 등

위와 같이 ‘경기 소셜임팩트 챌린지 2023’ 에 참가신청서를 제출하며, 기재된 내용 및 제출서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 선정 취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확인합니다.

2023 년     월    일

기업명(팀명) :
성 명 :		(서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장 귀하

[서식 2] 사업계획서

‘경기 소셜임팩트 챌린지 2023’ 사업계획서 요약 (2장 이내)

해결하고자 하는 사회환경문제 (배경, 필요성 등)

-기업(또는 팀)이 해결하고자 하는 사회환경이슈와 실현하고자 하는 사회적 가치 등

2. 주요 사업내용 (비즈니스 모델)

위 사회환경문제를 해결하는 솔루션(제품·서비스), 차별화 요소, 고객분석, 수익구조 등

3. 실행계획 (사업화·구체화 방안)

사업 구체화에 필요한 주요경험과 역량, 자금 및 인력 조달 방안 등

4. 기대효과 및 수혜자 분석

소셜임팩트 창출 기대수준 (사회적, 환경적, 경제적 가치) 등

5. 구성원 관련

기업 및 팀구성원의 보유 역량과 경험 등

‘경기 소셜임팩트 챌린지 2023’ 사업계획서

아래 질문을 참고하여 자유롭게 작성해 주시기 바랍니다 (최대 10장이내)

1. 해결하고자 하는 사회환경문제 (배경, 필요성 등)

- 사업을 통해 해결하고자 하는 경기도 사회환경문제의 정의와 원인 분석

문제 해결을 위해 진행했던 가설 검증 과정이 있다면 작성

- 문제 해결을 통해 달성하고자 하는 사업의 목적과 목표, 실현하고자 하는 사회적가치

2. 주요 사업내용 (비즈니스 모델)

- 위 사회문제를 해결하기 위한 사업 아이디어(제품 또는 서비스)

타사 또는 타 솔루션이 고객/수혜자 입장에서 어떤 차별점과 경쟁력이 있는지

고객 및 시장분석, 수익창출 구조 등

제품(또는 서비스) 특징을 나타낼수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도

3. 실행계획 (사업화·구체화 방안)

- 사업을 실행하기 위한 구체적인 실행계획(자원, 인력, 추진일정 등)

관련 팀원의 역량과 경험, 창업시기 및 형태, 자금조달 방안, 홍보방안 등

4. 기대효과 및 수혜자 분석

- 사회,환경,경제적 기대효과 (예: 취약계층 연 00명 고용 등)

직접수혜자 : 0000 (00명), 간접수혜자 : 000(00명)

5. 구성원 관련

- 기업 또는 팀 구성원(대표자 포함)이 보유한 역량과 경험(제안 사업관련)

본 사업과 관련해 내외부 조력자 유무 등

< 구성원 현황 >

순번	직급	성명	주요 담당업무	보유역량(경력 및 학력 등)	구성 상태
1	대표	○○○	S/W 개발	OOOO학 박사, OOOO 관련 경력(00년 이상)	완료
2	팀장	○○○	마케팅	OOOO학 학사, OOOO 관련 경력(00년 이상)	예정
3

[서식 3] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인(기업)정보 수집・이용・제공 동의서

경기도사회적경제원은 ‘경기 소셜임팩트 챌린지 2023’ 운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호와 제2호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용·제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인(기업)정보의 수집·이용 목적

◦ ‘경기 소셜임팩트 챌린지 2023’ 신청 시 참가자의 자격검토, 중복지원 검토, 평가 진행 등 대회운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 개인(기업)정보의 수집·이용 항목

◦ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 소속, 지위, 휴대전화 번호, 주소, 이메일 주소)

- 기업식별정보(기업명, 대표자명, 조직현황, 실적, 주소, 사업자등록번호, 법인등록번호)

◦ 선택항목

- 개인식별정보(학력, 경력, 수상이력, 담당업무)

□ 개인(기업)정보의 제3자 제공에 관한 사항

◦ 개인정보를 제공받는 자

- 관공서(경기도), 대회 위탁운영사, 심사위원 등

◦ 개인정보를 제공받는자의 정보 이용 목적

- 참가자격 및 중복지원 검토, 선정평가 진행 등 대회운영 목적

◦ 제공되는 개인(기업)정보 항목

- 제공자의 성명, 생년월일, 연락처 등, 기업명 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보

□ 개인(기업)정보의 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집·이용·제공에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 사업의 사후관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 신청자는 개인정보 수집·이용·제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 거부하실 경우 ‘경기 소셜임팩트 2023’ 에 신청되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인(기업)정보 수집·이용 동의		( ☐동의함 ☐동의하지 않음 )
개인(기업)정보 제3자 제공 동의		( ☐동의함 ☐동의하지 않음 )

2023년    월    일

기업명(팀명) :
성 명 :		(서명 또는 날인)

* 반드시 서명하여 스캔본을 제출하거나, 전자서명 파일을 첨부하여 제출해 주세요.

[서식 4] 예비창업팀 팀원확인서

‘경기 소셜임팩트 챌린지 2023’ 팀원확인서

하기 본인은 ‘경기 소셜임팩트 챌린지 2023’의 예비창업자(팀) 팀원임을 아래와 같이 확인합니다.

팀 명			팀원 수
아이템명
팀원명	생년월일	연락처		이메일		확인서명
김사경	00.00.00.	010-0000-0000		@		출력 후 날인

2023년  월   일.

팀장 :                 (서명)

경기도사회적경제원장 귀하

*예비창업자의 경우, 팀원확인서에 없는 팀원은 추후 팀원 구성인정, 증명서 발급 등이 불가합니다
(※사업계획서 내 팀 구성과 동일 시 필수기입)

[서식 5] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도사회적경제원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023년     월     일

신청인(대표자)  :                  (인)

경기도사회적경제원장 귀하

[서식 5] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) ‘법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음’을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023 년     월     일

신청인(대표자)  :                  (인)

경기도사회적경제원장 귀하