접수번호
노원사회적경제지원센터 입주 신청서(기업사무실용)
신청기관명					설립일
소재지
전화번호					팩스번호
홈페이지					이메일
업종					주사업내용
조직형태			□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타		법인번호
대표자	성명				연락처	전화 휴대전화
					이메일
담당자	성명				연락처	전화 휴대전화
					이메일
유급근로자 수			명		신청공간	( )관 ( )호
입주예정자 수			명		입주희망일	2023 . . . (공고문 입주예정일 확인 후 기재)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 노원사회적경제지원센터장 귀하
첨부서류		1. 기업소개서 1부[별지 제2호 서식] 2. 사업계획서 1부[별지 제3호 서식] 3. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부[별지 제4호 서식] 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류 각 1부(법인등기부등본_3개월 이내 발급분, 사업자등록증 또는 고유번호증, 비영리단체등록증 또는 법인설립허가증(해당기업) 각 1부 6. 제출월기준 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 7. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 8. 사회서비스 제공 확인서[별지 제5호 서식] 해당 기업만 1부 9. 기타 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류 10. 대표자 이력서 11. 심사용 발표자료(PPT 또는 PDF파일 10장 이내)

[별지 제1호]

[별지 제2호]

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

기 업 소 개 서
신청기관명
설립목적	※ 사회적목적 포함해서 기입
조직현황	※ 대표자의 경력 및 역량(전문성)을 자세히 기입 ※ 조직도 및 의사결정구조 ※ 상근자(사무국) 현황 ※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입
주요 연혁, 사업내용 및 성과	※ 사회적 미션 수행 및 재무적 성과(매출, 수익 등) 포함
	<사회서비스 관련 사업내용 및 성과> ※ 3관 지원기업만 해당
예산	※ 2023 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기
노원사회적경제지원센터 사회적경제 육성 프로그램 이수 여부	※ 프로그램명, 이수 시기, 이수자 명단을 자세히 기입

[별지 제3호]

※ 5매 이내로 작성

사 업 계 획 서

신청기관명

입주신청

동기

2023년 주요사업계획

2022년

손익계산서

- 매 출 액:	천원	- 매 출 원 가:	천원
- 매출총이익:	천원	- 판매관리비:	천원
- 기타수익등:	천원	※ 당기순손익:	천원

지역사회 기여 및 연계 방안

※ 노원구 지역사회, 사회적경제 환경에 대한 인식 포함

※ 지역사회 기여 관련 사업계획 및 지역 네트워크 연계 방안을 구체적으로 기입

기대효과

[별지 제4호]

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

노원사회적경제지원센터는 입주기업 모집 및 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

노원사회적경제지원센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

노원사회적경제지원센터 입주기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자 및 담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

본인은 위의 내용에 따른 노원사회적경제지원센터 공간지원사업 신청을 위해 개인식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성   명(대표)                (인)

노원사회적경제지원센터장  귀 하

[별지 제5호]

사회서비스 제공 확인서

제공기관

기관명

연락처

주  소

수혜자

(수혜기관)

성명

(기관명)

연락처

주  소

사   회

서 비 스

내   용

서비스명

제공일시

수혜자수

수혜대상

수혜내용

환산금액

(세부내역)

(               )는 위와 같이 사회서비스를 제공하였으며,

(               )에서는 사회서비스를 받았음을 인정합니다.

20    년      월      일

제공기관 :
대 표 :		(인)
수혜기관 :
대 표 :		(인)