(별지 1호 서식)

접수번호
금천구 사회적경제 허브센터 입주 신청서
신청기관명					설 립 일
소 재 지
전 화 번 호					대 표 자 명
홈 페 이 지					이 메 일
업 종					주 사업내용
조 직 형 태		□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타			법 인 번 호 (사업자등록번호)
담당자	성명				전화번호		전 화 : 핸드폰 :
					이메일
현 유급근로자 수		명			입주 희망일		2023. . .
입주예정자 수		(현 재) 명 (입주시) 명
입주 희망공간	사무공간	1순위		호	2순위	호		공간배정은 심사 및 협의 후 결정
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자(대표) (인) 금천구청장 귀하

※ 사회적경제 기업의 범주는 「금천구 사회적경제 기본조례」제2조(정의)에 따른다.

※ 입주예정자 수는 심사에 중요한 근거자료가 되므로 입주 시 실 근무 인원수를           가감 없이 정확히 기재해야 한다.

(별지 2호 서식)

입주신청 기업(단체) 소개서
기 업 명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(근무자) 현황
주요연혁 또는 사업내용
예 산 (2023년 기준)	※ 2023년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요 시 3매 이내 별지 작성

(별지 3호 서식)

사 업 계 획 서
기 업 명
신청동기
그간의 사업실적
2023년 사업계획
지역연계 사업계획

(별지 4호 서식)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

서울특별시 금천구는 입주 기업 모집 및 선정을 위해

아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

금천구 사회적경제 허브센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

금천구 사회적경제 허브센터 입주 기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건

검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

신청기업 및 담당자 전화번호 및 이메일 주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

본인은 위의 내용에 따른 금천구 사회적경제 허브센터 입주신청을 위해 개인식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

년      월      일

성   명(대표)             (인)

금 천 구 청 장   귀 하

(별지 5호 서식)

「기업 사무공간 및 코워킹스페이스」입주자 명단

연 번	성 명	직 위	근무형태	연락처
1			(상근, 반상근, 기간제 등 )
2
3
4
5

※ 4대 보험 가입 등 증빙서류 제출할 것

※ 입주자 명단 작성 시 유리한 선정 및 공간 배정 등을 위해 허위로 작성해서는   안 되며, 허위 작성 시 입주가 취소될 수 있음.