2023 임팩트 테마별 액셀러레이팅 프로그램

기후변화대응 분야 참가신청서

1. 참가기업 기본 정보 ※예비창업팀의 경우 팀 이름 및 대표자 정보 작성
기 업 명			사업자등록번호
			법인등록번호
주 소
설립일	년 월 일
대 표 자			연 락 처
F A X			E-mail
사업분야
2. 담당자 정보
성 명		직 위
이 메 일		연 락 처
3. 참가기업 주요 현황
자 본 금	원
자산총계	원
상기 본인은 2023 임팩트 테마별 액셀러레이팅 프로그램 기후변화대응 분야에 참가하고자 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2023. 8. . 신청인 (대표자) : (인) ㈜에스씨지 귀하

Ⅰ. 배경 및 기업현황

1. 창업 배경

1-1) 해결하고자 하는 사회문제

◦

1-2) 기업의 소셜미션

◦

1-3) 창출하고자 하는 사회적가치

◦

2. 기업 현황

1-2) 보유역량(주요인력)

구분	학력			경력
	학 교 명	전 공	학 위	기간			근무처	직위	업무
대표자	OO대학교	○○○학과	학사	2015.2	~
직원			석사		~
직원			박사		~

2-1) 매출 및 투자유자 등

구 분	2020년	2021년	2022년	비 고
매 출	(백만원)	(백만원)	(백만원)
투자유치	(백만원)	(백만원)	(백만원)
고 용	00명	00명	00명

2-2) 지식재산권 및 국내·외 인증 보유 현황 * 필요시 칸 추가 가능

권리구분 (국내외특허, 실용신안)	출원/등록	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원)인

Ⅱ. 사업모델 및 전략

2. 사업모델(BM)

2-1) 사업모델(BM) 소개

◦

2-2) 사업모델(BM) 차별성 및 독창성

◦

2-3) 사업모델(BM)의 지속가능성

◦

3. 시장진출 전략

3-1) 내수시장 전략

◦

3-2) 해외시장 전략

◦

4. 자금조달계획

4-1) 자금조달 실적

◦

※ 그 간의 정책자금, 융자, 투자유치 실적 및 상세내용을 표 등을 활용하여 기재

4-2) 자금조달 계획

◦

※ 향후 사업추진에 소요되는 자금, 소요되는 자금을 조달하기 위한 구체적인 방법과 내용(정책자금, 융자, 투자유치 등) 기재

개인정보 수집·이용·제공 동의서

2023 임팩트 테마별 액셀러레이팅 프로그램 기후변화대응 분야 참가 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① 프로그램 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 프로그램 운영, 통계자료 활용 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 프로그램 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 프로그램 종료 후, 5년간 보관됨

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 :  경기도사회적경제원 등 창업지원 주최·주관·전담기관

나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 참여, 연계 사업안내, 통계자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등

◦ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

◦ 위 제공사항은 2023 임팩트 테마별 액셀러레이팅 프로그램 기후변화대응 분야 참가기업 선정 관련 필수 사항으로 동의하지 않을 경우에는 프로그램 참여 불가함을 알려드립니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

□ 동의함                         □ 동의하지 않음

본인은 본 「개인정보 수집∙이용∙제공 동의서」 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2023년   8 월    일

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