[제1호 서식] 재택근무 종합 컨설팅 신청서

「재택근무 종합 컨설팅」신청서
※ □에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
1. 신청 구분
기업 구분			□ 우선지원 대상기업(중소기업) □ 중견기업
결격사유 해당 여부			① 고용보험 미가입 또는 보험료 체납 여부				□ 예 □ 아니오
			② 최근 3년간 체불사업주 명단 공개 여부				□ 예 □ 아니오
			③ 최근 3년간 산업재해 명단 공표 여부				□ 예 □ 아니오
			④ 2023년 일터혁신 컨설팅 지원 여부				□ 예 □ 아니오
			⑤ 상호출자제한기업 집단 여부				□ 예 □ 아니오
			⑥ 공공기관 및 지방공기업 여부				□ 예 □ 아니오
희망하는 추가 컨설팅			□ 시차출퇴근 □ 선택근무제 □ 희망하지 않음
* 희망하는 추가 컨설팅을 체크하는 경우 재택근무 컨설팅을 하면서 희망하는 유형의 컨설팅도 병행해 드립니다.
육아기 자녀를 둔 근로자의 유연근무(재택․시차․선택)에 대한 컨설팅 희망 여부					□ 희망함 □ 희망하지 않음
* 육아기 자녀를 둔 근로자의 유연근무에 대한 컨설팅을 희망하는 경우 컨설팅 대상 사업장으로 우선 선정합니다.
컨설팅 수행기관			☑ 지정 ( 기관명: 한국능률협회컨설팅 ) □ 미지정
2. 사업장 일반 현황
사업장명							대표자(성명)
소재지
사업자등록번호				고용보험관리번호
업종				주요 생산품/서비스
3. 사업장 상세 현황
총자산		`20년	원	매출액		`20년	원
		`21년	원			`21년	원
		`22년	원			`22년	원
근로자 현황 (고용형태)		정규직	명 (女 명)	근로자 현황 (직군)		사무직	명 (女 명)
		계약직	명 (女 명)			생산직	명 (女 명)
		계	명 (女 명)			계	명 (女 명)
노동조합			□ 유 (조합원수 명) □ 무	상급단체 (중복체크 가능)			□ 한국노총 □ 민주노총 □ 기타 □ 미가입
노사협의회			□ 유 □ 무	운영 형태			□ 3개월 □ 6개월 □ 안건 발생시 □ 미개최
담당자		성 명		사 무 실
		부서명		휴대전화
		직 책		이 메 일
정부 주관 각종 우수·인증 현황			※ 고용노동부, 중소벤처기업부 주관 우수·인증 현황은 반드시 포함
본 기업은 위와 같이 ｢재택근무 종합 컨설팅｣ 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표): (서명 또는 인)
고용노동부 장관 귀하
첨부 서류	1.컨설팅 수행계획서, 2.노사대표 합의 확인서, 3.사업자등록증, 4.고용보험 완납증명원, 5.매출액 및 자산현황 증빙자료, 6.정부 주관 우수·인증 증빙자료(해당자에 한함)