치매 예방 디지털 인지훈련 프로젝트

공모 신청서

1. 신청 개요
기관명				고유번호 (사업자등록번호)
설립일				법인형태	□법인 (법인명: ) □개인
주소
홈페이지
자원봉사인증기관	□VMS □1365 □미해당			인증번호
기관 정보	구분	□주간보호 □요양시설 □노인복지관 □기타( )
	정원	총 명		현원	총 명
사업 참여자	선정 기준
	인원 수	총 명
인지 프로그램	운영 여부	□여 □부	인지 검사 도구	□MMSE □CIST □기타( )
	운영 주기	시간/주	인지 검사 주기
신청 사유
기관장 정보	성명			직책
	직통전화			휴대폰
	이메일	@
담당자 정보	성명			직책
	직통전화			휴대폰
	이메일	@

2. 디지털 인지 훈련 계획
목적/목표
현황 *현 인지훈련 내용 기술	주요 내용
계획 *본 사업 활용 인지훈련 계획 기술 (개요, 진행방식, 투입인력, 시간표 등)	운영 개요

계획 *본 사업 활용 인지훈련 계획 기술 (개요, 진행방식, 투입인력, 시간표 등)	훈련 시간표
	. 개인별 훈련 계획 또는 그룹활동 운영 스케줄 작성
	시간/요일	월	화	수	목	금	토
	담당 인력
	설치 장소
	. 책상/의자 : □ 보유 □ 미보유 □ 기타 ( ) . 무선 인터넷 : □ 가능 □ 불가 □ 기타 ( ) . 전원 연결 : □ 가능 □ 불가 □ 기타 ( )
	사진/설명

3. 대상자(참여자) *최대 30명까지 이용가능
선정 기준		1. 2. 3.
대상자 명단
NO	성명	성별	생년	장기요양등급 (1~5, 인지지원)		치매여부 (일반/경도/치매진단)	(최근)인지검사점수 □MMSE □CIST □기타
1	(예시) 김*복	남/여	1980	3등급		정상인지
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27
28
29
30
합계					명

4. 시니어 인지코치 *희망 기관만 작성
신청 여부	. □ 신청 □ 미신청 □ 기타 ( ) *VMS 또는 1365 봉사 시간 등록 가능한 기관만 신청 가능 *인지코치 : 디지털 인지훈련 적응 지원 및 개인별 코칭 (타 업무 불가) *디지털 인지훈련 지원 여부와 별개로 선정
자원봉사 인증기관	□VMS □1365 □미해당			인증번호
활동 일정	. 인지코치 활동 희망 시간에 모두 ○ 표기 *인지코치 매칭 시 시간 조율 필요할 수 있음 (활동 시간 1일 2시간)
	시간 / 요일	월	화	수	목		금	토
	9:30-11:30
	13:30-15:30
	기타 (희망시간)
활용 방식
기관 OT 및 활동 유의사항

5. 개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서
개인정보 수집·이용 동의	1. 개인정보를 제공받는 자: 행복나눔재단(서울시 용산구 장문로 60) 2. 수집 목적 : 치매 예방 디지털 인지훈련 프로젝트 운영 3. 수집 항목 : 대표자 및 담당자 성명/연락처/이메일 4. 보유 기간 : 수집일로부터 최대 5년 위 명시된 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
개인정보 제3자 제공 동의	1. 개인정보를 제공받는 자: 프로젝트 이해관계자(이드웨어, 인지코치 ) 2. 제공 목적 : 치매 예방 디지털 인지훈련 솔루션 운영/관리 및 활동지원) 3. 제공 항목 : 대표자 및 담당자 성명/연락처/이메일 4. 보유 기간 : 수집일로부터 최대 5년 위 명시된 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
초상권 사용 동의	1. 사용 형태 : 사진/영상 촬영물(2차 가공 포함) 2. 사용 목적 : 프로젝트 홍보, 결과 보고 및 사업 기록 3. 사용처 : 행복나눔재단, 이드웨어 홍보 채널 및 홍보물(홈페이지, SNS등) 4. 사용자 : 행복나눔재단, 이드웨어 위 명시된 초상권 사용에동의하십니까? □ 예 □ 아니오
개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 의거 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집/이용, 제 3자 제공, 초상권 사용에 동의합니다. ※ 위 내용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로젝트 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 2023년 월 일 대표자 성명 (인) 담당자 성명 (인)