[서식 1호]

- 2023년 서대문구 청년 소셜벤처 전략모델 개발 및 역량강화 -

임팩트 클리닉(전략모델개발) 지원신청서

	사 업 명
	기업(단체)명
	기업개요	조직유형	□(예비)사회적기업 □사회적협동조합 □일반협동조합 □자활기업 □마을기업 □비영리민간단체 □소셜벤처 □로컬벤처 □기타
		소 재 지
		설립년월				상근직원	명
		대표자			전화번호
					이 메 일
		담당자			전화번호
					이 메 일
	사업기간		2023. . . ~ . . (※ 본 사업의 기간은 2023.7월까지입니다.)
	신청예산		원 (보조금, 자부담 합계)			보조금	천원( %)
						자부담	천원( %)
	사업내용		컨설팅 :	□리브랜딩 □서비스디자인(UX/UI) □고객경험 □온/오프라인 홍보
	성과목표		※정성/정량 기준 구체적 작성
	첨부서류		1. [서식2] 실행계획서 1부 2. [서식3] 기업(단체)소개서 1부 3. [서식4] 개인정보제공활용동의서 1부 4. [해당시] 수행실적, 사회적기업 인지정서, 사업자등록증 등
「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제5조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2023년 월 일 기업명 (직인) 대표자 서울특별시 서대문구청장 귀하

[서식 2호]

1. 임팩트클리닉 지원사업 실행계획서

□ 사업개요

사 업 명
기업(단체)명
사업기간								사업지역
사업대상								대상자수 (실인원수)
사업목적	○ ○
사업내용	세부사업명 (프로그램명)		주 요 내 용 (*내용에 맞게 표수정 가능)
			○ ○ ○
			○ ○ ○
예 산	총사업비	천원			보조금 신청금액1)		천원			자부담2)		천원 (자부담률 %)
보 조 금 신청세부	인건비	천원 ( %)		홍보비		천원 ( %)		사 업 진행비	천원 ( %)			운영 경비	천원 ( %)
수 입 금3)	천원		수 입 금 발생내역				○ 산출내역 간략히 작성

1)수입금은 지방보조금 관리기준 제5조에 따라 지방보조사업을 수행함에 따라 발생할 수입금액이 있는 경우에 한함

2)보조금 신청금액의 예산항목은 사업별 성격에 따라 변경 가능

3)자부담은 지방보조사업계획에 포함된 자부담 외 별도의 추가 자부담은 제외

□ 기업 소셜미션 소개

기 업 소 개
소셜미션 및 비전		- 해결하고 싶은 사회환경 이슈 - 팀이 해결하고자 하는 사회문제는 구체적으로 무엇이며, 팀이 해결하고자 하는 핵심 문제는 무엇인지, 왜 그렇게 생각하는지 구체적으로 서술해 주십시오
솔루션		- 사회문제를 해결하는 솔루션(제품 ,서비스) - 위 문제를 해결하는 팀의 솔루션에 대해 구체적으로 서술해 주십시오.
주요사업 (비즈니스 모델)		- 주요고객, 수익 구조, 이해관계자 등 - 솔루션이 어떠한 프로세스로 고객/이해관계자들과 상호작용하며 작동되는지, 주요 수익모델은 어떻게 되는지 서술해 주십시오(간략한 스케치 첨부 가능)
기업 구성(총 명) *프로그램 참여자 외 소속된 구성원이 있을 경우, 기업의 구성 확인을 위해 핵심 구성원 최대 7명만 기재
no.	성 명		성별	생년월일	역할	주요경력	연락처
대표	홍길동			1985-10-01	대표		휴대폰	010-1234-5678
							E-mail
구성원							휴대폰
							E-mail
구성원							휴대폰
							E-mail
구성원							휴대폰
							E-mail
구성원							휴대폰
							E-mail
구성원							휴대폰
							E-mail

2. 사업추진계획

※사업계획서 작성시 도표, 사진자료 등 시각자료 적극 활용가능

□ 추진배경 및 필요성

◦

-

-

◦

-

-

□ 사업목표

◦

-

-

◦

-

-

구 분	정량적 목표			정성적 목표
	성과지표	단위	수량
온라인 홍보	SNS 홍보진행	회	5	- 홍보 영상을 제작하여 SNS 홍보 등 프로그램 참여자를 80% 이상 모집할 수 있었음
	SNS 홍보를 통한 달성률	명	1,500
참여자모집	프로그램 참여자 모집	명	20
영상제작	홍보영상 촬영 제작	건	2
컨설팅	맞춤형 컨설팅 참여	회	2
공통교육수강	ISC공통교육 80% 이상 수강 (직원50%이상)	명	2

❈정량적 목표 : 본 보조사업을 통하여 어떠한 성과를 이룰 수 있는지 계량화(수치)된 목표로 제시

❈정성적 목표 : 투입지표나 과정지표보다는 산출지표나 결과지표 제시

❈사업목표에 맞게 변경하여 사용 가능

□ 사업 추진계획

※ 맞춤형 컨설팅 및 지원가능 분야

- 사업계획 작성시 맞춤형 컨설팅 및 지원 가능 분야 중 1개를 선택하여 해당 분야와 관련된 내용으로 사업계획서 작성해야 함

선택분야		내 용
□	리브랜딩	브랜드 가이드 제작 (BI/CI,언어/비주얼 아이덴티티, 어플리케이션: ex.패키지/명함 등)
□	서비스디자인(UI/UX)	웹/모바일 서비스 UI/UX개선
□	고객경험 개선	오프라인 매장 / 쇼룸 / 뉴스레터 / 패키지 등 고객과의 직/간접적 상호작용 점검 및 고객경험 개선
□	온/오프라인 홍보	기업/서비스 홍보 및 판로개척을 위한 홍보콘텐츠 제작 (영상/SNS콘텐츠/캠페인 등)

◦현황 및 실태

※ 해당 지원 분야를 선택하게 된 구체적인 이유는 무엇이며, 개선이 필요하다고 느끼게 된 계기는 무엇입니까?  사업추진의 계기가 된 구체적인 상황과 실태를 구체적인 데이터 등을 통해 제시하세요.

-

‧

‧

◦문제점 및 원인분석

※ 위 제품/서비스 개선을 위해 정의한 핵심 문제는 무엇인지, 왜 그렇게 생각하는지 현황 및 실태를 바탕으로 문제점과 원인을 진단하여 구체적으로 서술해 주십시오.

-

‧

‧

◦문제해결(개선)을 위한 실행계획

※ 위 문제를 해결하기 위한 팀의 솔루션은 무엇인지 구체적으로 서술해 주십시오.

-

‧

‧

◦실행을 위한 보유자원 및 추진역량

※ 사업 기간 내에 위 실행계획을 수행할 수 있는 팀 역량과 계획/목표에 대해 상세히 서술해 주십시오. (구성원의 전문성, 보유자원 등)

-

‧

‧

◦세부추진 계획 및 일정

세부사업명	세부추진내용	추진일정
	ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ~ ㆍ ~
	ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ~ ㆍ ~
	ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ~ ㆍ ~

□ 기대효과

◦사회적 기여도(사회문제해결 등)

※ 사업 추진에 따른 사회문제 해결 등 공익적 기여도, 파급효과 등을 기술

-

‧

‧

◦단체 역량 발전에 대한 기여도(컨설팅 해결과제 연관성)

※ 사업 수행으로 단체 자체의 역량 강화에 어떠한 도움을 줄 수 있는지 등을 기술

-

‧

‧

※ 사업추진에 따른 사회, 주민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

3. 예산 계획

◦총사업비 :     000천원(보조금 000천원, 자부담 000천원), 자부담율  %

(단위 : 천원)

구 분	합 계	인건비	홍보비	사업진행비	운영경비
총 계
보조금
자부금

※ 자부담은 지방보조사업계획에 포함된 자부담 외 별도의 추가 자부담은 제외

◦산출내역(예시)

(단위 : 천원)

구 분	세부항목	금 액	비율(%)	산 출 기 초	자부담
※ 사업 추진을 위해 필요한 제반 경비를 가능한 상세하게 기재(항목 추가 가능) ※ 사업비 예산은 최대 10,000천원 이내로 작성, 총 사업비 소계시 자부담 부분은 합산에서 제외 ※ 자부담으로 사용할 예산은 자부담 영역에 표시
총 사업비		10,000	100
인건비	소 계
	회의참석비
	단순인건비
홍보비	소 계
	홍보비			예) 인스타그램, 당근마켓 홍보비 등
	홍보물 제작비			예) 홍보물품 제작, 웹자보 제작, 영상물 제작, 현수막 제작, 책자 인쇄 등	●
사업진행비	소 계
	교구재 제작비			2세트(12회) × 1,000천원 = 2,000천원
	재료비
운영경비	소 계
	식비			사업을 위한 외부기관 미팅 시만 사용 가능, 회의록 등 첨부필수	●
	간담회비(다과비)
	물품구입비
	기타
	이행보증보험				●

※ 예산항목(보조비목)과 세부항목(보조세목)은 사업 특성에 따라 부서에서 변경하여 사용가능

<작성요령_예시〉

① 예산항목 : 인건비, 홍보비, 사업진행비, 운영경비로 구분하고 그 안에서 다시 강사료,

회의참석비, 인쇄비, 식비, 사무용품비 등 세부항목으로 구분

② 금    액 : 천원 단위로 작성

③ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재  예시) 단가(원)×수량(명, 부, 회 등)=ㅇㅇㅇ천원

④ 유의사항

- 직원의 급여, 사무실 임차료, 공과금, 사무관리비 등 단체운영비 명목의 지출경비 편성 불가

- 예비비, 잡비 등 사용목적이 불분명한 예산 편성 불가(지출항목별 구체적 산출근거 제시)

- 자부담은 실제 집행할 수 있는 금액이어야 함(보조금 집행기준과 동일하게 집행)

- 이행보증보험료는 자부담으로만 편성 가능함

◦부가가치세 환급금 처리계획

- 부가가치세 환급대상 여부 : (예시) 해당/해당없음

- 사업자 유형 : (예시) 일반과세자, 면세사업자 등

※ 부가가치세법에 따라 과세사업자의 경우 국세청 부가가치세 신고로 사후 환급 가능

- 부가가치세 환급금 반납계획

· 환급예상액 :      원

구 분	합 계	인건비	홍보비	사업진행비	활동비
예산액
부가가치세 환급 예정액

· 처리계획 : (예시) 사업비 정산 시 집행액에서 공제,           (예시) 사업비 정산 후 부가가치세 환급금 반납예정

※ 예상되는 환급액의 경우 사업비로 사용 가능

◦지방보조사업 수행으로 발생할 수 있는 수입 및 수익금액에 관한 사항(예시)

(단위 : 천원)

세부사업명	수입금액	산 출 기 초

※ 지방보조금 관리기준(행안부예규 제174호) 제5조 제1항 제8호에 따라 지방보조사업을 수행함에 있어 발생할 수 있는 수입금액에 관한 사항 기재

※ 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제9조(지방보조금의 교부조건) 제2항에 의거 상당한 수익이 발생하는 경우에는 교부목적에 위배되지 아니하는 범위에서 이미 교부한 지방보조금의 전부 또는 일부를 지방자치단체에 반환하게 하는 조건을 붙일 수 있음

[서식 3호]

기업(단체) 소개서

기업(단체)명
주소 및 연락처	주 소		(우 )
	연락처		대표전화 : FAX :
			신청사업담당자 전화(휴대폰) : E-Mail :
	홈페이지
등록사항	등록기관				등록일
	법인번호		※ 법인은 법인등록번호, 비법인단체는 고유번호, 둘다 해당사항 없는 경우는 대표자 성명, 주민번호 기재
설립목적
지원근거 및 내용
기업(단체) 연혁	◦ ’00. 1. 10. : 000 창립 ◦ ’01. 1. 10. : 000 사단(재단)법인 설립 허가 ◦
조직현황	◦ 대표 : 직명, 성명, 현직업, 연락처 ※ 공동대표인 경우 모두 기재 ◦ 사무국 근무자 현황 : 명 (사무국장 1, 기획 1, 홍보 1, ----) ◦ 회원수 : 명 ◦ 조직도(기구표) ※ 별지작성 가능
전 년 도 예산현황	․ 예산총액 : 천원 - 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부보조( %), 시비보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
최근 3년간 보조금 지원사항	연도	사업명		신청액		지원액		비고
				천원		천원
				천원		천원
				천원		천원
				천원		천원
				천원		천원
최근3년간 활동 실적	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 별지작성 가능
당해년도 주요사업 계 획	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 별지작성 가능
기업(단체) 정관 또는 회칙	․ 법인설립허가증(사본), 비영리민간단체등록증(사본)을 제출하는 경우 단체 정관 또는 회칙 생략 가능 ※ 별지첨부

[서식 4호]

2023년 청년 소셜벤처 임팩트 클리닉(전략모델개발) 지원사업

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

서대문구는《2023년 서대문구 청년 소셜벤처 임팩트클리닉 지원사업(이하 ‘임팩트클리닉 지원사업’)》과 관련하여 신청기업의 대표자 및 담당자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고자 합니다. 아래 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 이메일 주소 등	선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 3년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우《임팩트클리닉 지원사업》선정에 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?    □ 동의  /  □ 미 동의

□ 제3자 정보 제공 동의 (필수사항)

항 목	제공목적	보유기간
성명, 연락처, 이메일 주소 등	신청자격 검토, 사업수행 지원	사업종료 후 3년

◦ 개인정보를 제공 받는 자 : 서대문구청, 심사위원, 컨설턴트(운영기관)

◦ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적

- 서대문구청: 임팩트클리닉 지원사업 지원 및 심사

- 심사위원: 컨설팅 선정기업 심사

- 컨설턴트(운영기관) : 사업진행에 필요한 컨설팅 등에 활용

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?    □ 동의  /  □ 미 동의

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은《임팩트클리닉 지원사업》신청을 위해 위의 개인정보 제공에 동의합니다.

년     월     일

대표자  성명 :                (서명)

담당자  성명 :                (서명)

서울특별시 서대문구청장 귀 하