〔제1호 서식〕

접수번호
항동 8단지 사회서비스 공간 입주 신청서
신청기관명				설립 연월일
소 재 지
전 화 번 호				팩 스 번 호
홈 페 이 지
대표자 성명				전화번호	전 화 핸드폰
				이메일
담당자 성명				전화번호	전 화 핸드폰
				이메일
입주예정자 수		명		입주기간 희망일	개월
유 형		□ 사회적기업 □ 예비사회적기업 □ 사회적협동조합
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 구로구청장 귀하
첨부서류	1) 입주 신청서 1부[서식 1] 2) 기업소개서 1부[서식 2] 3) 사업계획서[서식 3] 4) 대표자 이력서(경력, 특허, 포상 등 객관적 증빙 서류 첨부 / 자율 양식) 5) 개인정보 수집이용동의서[서식 4] 6) 인증서, 지정서, 신고필증 등 사회적경제기업임을 확인할 수 있는 증명서(공공기관 발급) 1부 7) 기업증빙서류 (①법인등기부등본 / ②비영리법인설립허가증/ ③ 고유번호증 또는 사업자 등록증) 각 1부 (②는 해당되는 기업만 제출) 8) 2022년도 결산 재무제표(회계사, 세무사 등 전문가의 확인을 받은 자료만 인정) 9) 전체근로자 명부, 4대보험 사업장 가입자 명부(공고마감일로부터 1개월 전 이후 출력본) 각 1부 10) 기타 구비서류의 기재사항 및 제출한 가점서류를 객관적으로 입증할 수 있는 관계서류

〔제2호 서식〕

신청 기업 소개서
기업명									설 립 일			년 월 일
									사업자등록번호
*사업분야							주된 사업내용
의사결정구조			□ 이사회 □ 운영위원회 □자문위원회 □ 총회
근로자현황	전체 유급근로자수(A)					* 취약계층 근로자 수(B)					취약계층 근로자 비율(B/A)
						명					%
	취약계층 현황			장애인 ( )명, 북한이탈주민 ( )명, 다문화가정 결혼이주민 ( )명, 고령자 ( )명, 저소득층 ( )명, 장기실업자 ( )명, 기타 ( )명
	유급근로자 4대보험 가입확인 (신청일 현재)				4대보험에 가입된 유급근로자 수 : 명
					4대보험 미가입 사유(미가입자가 있는 경우만 기재) - -
영업활동실적		총수입(A)						노무비(B)					노무비율(B/A)
		원						원					%
재무건전성		자본총계(A)						부채총계(B)					부채비율(B/A)
		원						원					%
설립목적
주요 연혁 및 대외수상경력
기업매출실적		※ 2021년, 2022년 자료를 중심으로 기재
※ 기재요령 * 취약계층 : 사회적기업 육성법 제2조제2호 및 동법 시행령 제2조에 해당하는 자를 말함. * 대외수상경력은 수상증빙서류 제출 시 인정 * 영업활동실적과 재무건전성은 2022년 재무제표를 기준으로 작성 * 필요시 5매 이내 별지 작성

〔제3호 서식〕

사 업 계 획 서
기업명
입주신청동기
사업 계획	※ 2023년~2024년 사업계획 작성
입주 후 사회서비스 제공 방안	※ 자체 사업계획 등 지역과 네트워크, 협력 계획 등
입주 후 기대효과

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔제4호 서식]

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년      월      일

확인자(동의자) :                   (인)