신중년 사회공헌 ‘디지털 인지코치’ 활동 지원서

▪인적사항 및 정보
이 름				생년월일
성 별	☐ 남성 ☐ 여성			휴대폰 번호
이 메 일
주 소
관련 경험	□노인시설 근무 □노인시설 자원봉사 □치매환자 가족 □교육/강사 활동 □기타( )
직장 경력	회사명		재직기간			직위				담당업무
사회 활동 (자원봉사 등)	활동처		활동기간			활동내용
자 격 증	자격증명					취득일				발행처/교육기관
태블릿PC 보유 여부	※ 디지털 인지훈련 연습을 위해 보유하신 기기에 프로그램 설치해드릴 예정이니, 태블릿PC 보유 여부를 표시해 주시기 바랍니다. (단, 아이패드는 불가능) □ 있음 □ 없음
휴대폰 활용능력	※ 다음 중 활용할 수 있는 기능에 모두 표시해 주시기 바랍니다. □ 통화 □ 메시지 전송 □ 영상통화 □ 카카오톡으로 사진 전송 □ 카카오톡 채팅방 개설 □ 앱 다운로드 □ 본인 인증 □ 인터넷 결제 □ 사진/영상 편집
컴퓨터 활용능력	※ 다음 중 활용할 수 있는 기능에 모두 표시해 주시기 바랍니다. □ 문서 작성 □ 문서에 사진 삽입 □ 엑셀 □ PPT 제작 □ 이메일 발송 □ 구글 설문지 작성 □ 온라인 회의(Zoom) 접속
활동 희망지역 (OO구 OO동)	1. 2. 3.
	*희망지역은 기관배정 시 참고로 반영되며 해당지역에 배정되지 않을 수 있습니다.
활동 가능일정	- 활동 가능한 시간을 5개 이상 표기해 주시기 바랍니다. (주 2회, 2시간씩 활동) (예) 월 10:00~12:00, 화 종일, 수 14:00~16:00, 목 09:00~15:00 금 15:00~17:00 등 *희망시간은 기관 배정 시 참고로 반영되며 일부 조율될 수 있습니다.
	시간 / 요일	월			화		수		목		금
	9:00-11:00
	10:00-12:00
	13:00-15:00
	14:00-16:00
	15:00-17:00
▪자기소개 - 노인 대상 경험(봉사)/경력을 포함하여 자신을 자유롭게 소개해주시기 바랍니다.
▪지원동기 - 지원한 이유와 이 활동에 어떻게 참여할 것인지 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.

< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >
▪개인정보 수집·이용 동의
- 제공받는 자 : 행복나눔재단 - 수집목적 : 신중년 인지 코치 사업 운영(활동처 연계, 교통비 지급, 상해보험가입 등) - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 주민등록번호, 계좌번호 - 보유 및 이용기간: 신청서 및 관련 문서 3년 이내
▪개인정보 제 3자 제공 동의
- 제공받는 자 : 활동 기관(노인 주간보호센터), 보험사 - 수집목적 : 신중년 인지 코치 사업 운영 (활동처 연계, 교통비 지급, 상해보험가입 등) - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 주민등록번호, 계좌번호 - 보유 및 이용기간: 신청서 및 관련 문서 3년 이내
▪사진촬영 및 게시 및 활용에 관한 동의
- 사용 형태 : 사진/영상 촬영물 (2차 가공 포함) - 사용 목적 : 프로젝트 홍보, 결과 보고 및 사업 기록 - 사용처 : 행복나눔재단 홍보 채널 및 홍보물(홈페이지, SNS 등)
귀하는 개인정보보호법 제15조, 제 17조, 제 22조 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 위와 같이 개인정보 수집/이용, 제 3자 제공, 초상권 사용에 동의하십니까? ※ 위 내용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의가 없으면 선발/활동에 제한을 받을 수 있습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
작 성 일 : 2022년 월 일	성 명 : (서명)