【서식 1】 프로젝트 지원 신청서

‘마을에서 서로돌봄’ 프로젝트 지원 신청서

※ 해당사항이 없는 경우 빈 칸으로 두시기 바랍니다.

프로젝트명
수혜대상 ※ 해당사항에□표시												( )
프로젝트 요약 (200자 이내)
신청자 (팀대표)	성명							개인사업자 등록유무
	생년월일		0000-00-00					성별
	주소		주민등록상 주소 작성
	이메일							휴대전화
팀 정보	팀명							구성원			총 명
팀원1	역할		프로젝트 기획/진행/홍보 등					생년월일			0000-00-00			성별
	휴대전화							이메일
	주소		주민등록상 주소 작성
팀원2 팀원이 더 있을 경우 칸을 추가하여 작성	역할		프로젝트 기획/진행/홍보 등					생년월일			0000-00-00			성별
	휴대전화							이메일
	주소		주민등록상 주소 작성
기존 활동 정보	※ 기존 활동과 관련하여 홈페이지 / 인스타그램 / 유튜브 등을 사용하고 있는 경우 작성
□ ‘마을에서 서로돌봄’ 프로젝트 지원을 어떻게 알게 되셨나요?

위와 같이 「마을에서 서로돌봄」 프로젝트 지원에 신청합니다.

2022년	월	일

신청자(대표자)		(인)

사단법인 여성이 만드는 일과 미래 귀하

【서식 2】 프로젝트 진행계획서

[1] 프로젝트 진행계획서                              ※ 3페이지 이내로 작성해주세요.

1. 프로젝트명 : [                                          ]

※ 짧고 명료하게 작성해주세요.

2. 프로젝트 기획 동기

※ 돌봄문제를 인식하게 된 나의 직간접적 경험에 대해 이야기해주세요.

※ 프로젝트 기획 과정은 어땠나요?

3. 프로젝트의 목표

※ 해당 프로젝트를 통해 이루고자 하는 것은 무엇인가요?

4. 프로젝트 소개

4-1. 프로젝트 내용

※ 1개월 동안 시험해 볼 수 있는 돌봄 프로그램/서비스의 개요, 프로젝트 운영계획, 프로젝트 참여자 모집계획, 수혜대상 취약계층

여부 등을 구체적으로 작성해주세요.,

4-2. 프로젝트 세부계획 ※ 프로젝트 추진 일정과 계획을 구체적으로 작성하시기 바랍니다.

일 정	내 용
11월 1주차
11월 2주차
11월 3주차
11월 4주차

5. 프로젝트 관련 역량 또는 경력

※ 나 또는 팀원이 보유한 역량 또는 활동 경력이 있나요?

6. 프로젝트 실행(시범사업)의 기대효과

※ 시범사업 진행 이후 예상되는 결과 또는 기대되는 바가 무엇인가요?

7. 지원/협력이 필요한 부분

※ 최종 선발 후 각 돌봄 분야별 전문가의 멘토링과 컨설팅을 지원받게 됩니다.

멘토링, 컨설팅이 필요한 부분, 프로젝트 진행의 고민 지점 등에 대해 구체적으로 작성해주세요.

[2] 지원금 사용 계획 1. 최종 선정 시 팀당 최대 2백만원의 프로젝트 실행-시범사업 지원금이 지급됩니다. 2. 프로젝트와 관련이 없는 항목으로 지원금을 사용하지 않도록 합니다. 3. 작성된 항목과 금액에 대해 선정 이 후 보완·수정 요청을 받을 수 있습니다. 4. 다음 페이지의 참고자료1.<지원금 사용 항목 세부 내용>을 참고하여 작성 바랍니다. 5. 필요 시 칸을 가감하여 작성합니다.
항목	산출근거 (인원, 횟수, 단가 등의 구체적인 단위로 작성해주세요)	사용 비율	금 액	내 용
재료비	노인돌봄 밀키트 10,000원 * 40개		400,000원	시범사업용 돌봄키트 제작
강사비	200,000원 * 2시간 * 2회		800,000원	00을 위한 00강사 섭외
행사진행비	5,000원 * 10인 * 4회		200,000원	00행사 참여자 다과
홍보비	포스터 A2 5000원 * 30장		150,000원	00행사 홍보용 포스터 인쇄
홍보비	현수막 1개 50,000원		50,000원	00행사 현수막 인쇄
대관비	50,000원 * 2시간 * 4회		400,000원	00을 위한 공간대관
			0
합 계		100%	2,000,000

< 지원금 사용 항목 세부 내용 >
강사비	□ 시범사업 추진에 필요한 강의 진행 시 강사 섭외 비용 - 기준 : 2022년 지방자치인재개발원 강사수당 및 원고료 등 지급기준
재료비	□ 프로젝트 수행 목적의 프로그램 개발 및 시제품 제작이 필요한 경우 사용하는 비용
홍보비	□ 프로젝트 홍보물 (책자, 포스터, 리플렛, 현수막 등) 제작을 위해 사용하는 비용 - ‘마을에서 서로돌봄’ 프로젝트 지원 명시
행사진행비	□ 시범사업 수행 목적으로 개최되는 회의 진행 또는 외부인이 다수 참여하는 일시적 행사를 개최할 시 다과 준비를 위해 사용하는 비용 - 다과비 기준 단가 : 5,000원 이내 / 1인 1일 1회 기준 - 참석한 외부인의 서명이 들어간 참석자 확인 명단 필요 - 내부 인원만으로 진행 시 집행 불가
대여비/대관비	□ 단기적으로 필요한 공간, 장비, 물품, 차량 등 대여비 - 장기 임대를 위한 보증금, 임대료로 사용 불가
기타 진행비	□ 상기 항목 외 사용이 필요한 경우, 담당자와 사전 논의 후 사용 가능 담당자와 논의 없이 책정 불가

【참고자료1】

【서식 3】 개인정보 수집 및 활용 동의서

* 팀 내 모든 구성원의 동의서를 작성해주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

<마을에서 서로돌봄>프로젝트 지원의 참여자 선정 및 프로젝트 수행 관리

개인정보의 보유 및 이용기간

참여자 선정 이후 3년간 개인정보 보유 및 원활한 프로젝트 수행 및 소통, 사후관리 등을 위해 활용

개인정보 수집‧활용

수집하는 기본 개인정보 항목	- 제출서류에 기재된 인적사항/연락처/주소/기타 등의 기본적 개인정보
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청서 접수는 불가합니다.
제공 기간	- (신청자) 동의일로부터 1년 간 - (최종선정자) 동의일로부터 3년 간

동의하십니까?

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	- 선정심사 및 프로젝트 진행과 관련된 기관 또는 개인
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	- 공정한 선정에 필요한 정보 확인 - 프로젝트 활동 아카이빙 - 프로젝트의 수행 및 평가를 위한 개별 연락
제공되는 개인정보 항목	- 제출서류에 기재된 인적사항/연락처/주소/기타 등의 기본적 개인정보
제공 기간	- (신청자) 동의일로부터 1년 간 - (최종선정자) 동의일로부터 3년 간

동의하십니까?

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2022년      월      일

성   명:                 (서명)

사단법인 여성이 만드는 일과 미래 귀하

【참고자료2】 심사기준

심사항목		세부 내용	배점 (100)
정량평가 (60%)	문제파악	문제상황과 원인분석의 명확성	10
	효과성	해결하고자 하는 문제와 사업을 통한 해법의 적절성, 수혜자 범위, 실현가능성	30
	지역기반	주민 참여, 지역자원 연계 정도	10
	사업화가능성	지속적인 사업화 가능성, 일거리(일자리) 창출 가능성	20
정성평가 (40%)		참여자들의 의지, 지역활동 경험, 돌봄활동 경력 또는 전문성 보유 등	30