[별첨양식 1]

접수번호			공란
은평구 사회적경제허브센터 입주 신청서
응모분야			□ 성장기 사회적경제기업(※법인설립 3년 이상) □ 창업기 사회적경제기업 □ 창업준비팀(개인)
신청기업명						설 립 일
소 재 지
전 화 번 호						팩 스 번 호
홈 페 이 지						이 메 일
조 직 형 태						사업자등록번호
대표자	성명					전화번호	전화 핸드폰
						이메일
상근인력 수					명	입주 희망일	2022 . . . (2022. 9. 26일 이후, 협의)
입주신청좌석 수					석
위와 같이 신청합니다. 2022 년 월 일 신청자 (인) 은평구 사회적경제허브센터장 귀하
첨부서류		1. 기업(단체)현황 1부 [별첨양식 2] 2. 사업계획서 [별첨양식 3] 3. 기업(단체)증빙서류 부분별 1부, 총 2부 1) (사회적)협동조합 설립허가증, (예비)사회적기업 지정(인증)서, 마을기업/자활기업 인증서 2) 사업자등록증 사본 또는 법인등기부등본 1부 4. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 [별첨양식 4] 5. 매출액 증빙자료 (별첨양식 2 내 매출 항목 설명 참고) ※ 창업준비팀의 경우 1(기업현황/별첨2), 3(기업증빙서류), 5번(매출자료) 서류 생략

[별첨양식 2] ※ 항목 전체에 걸쳐 3page 이내로 작성

입주 신청 기업 현황
신청기업명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
매출 (2021년)	※ 매출액 증빙 관련자료 첨부 (예시 : 재무제표, 부가세 과세표준 등) ※ 2021년 매출액, 비용, 순이익 등 주요 항목과 금액 표기 ※ 준비팀의 경우 생략

[별첨양식 3] ※ 항목 전체에 걸쳐 5page 이내로 작성

입주신청 기업 사업계획서
신청기업명
입주기업 신청 동기
2022년 하반기 2023년 주요 사업계획
공간 입주 시 사업 계획
기대효과

[별첨 4] 개인정보 수집, 활용 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

은평구 사회적경제허브센터는 은평구 사회적경제허브센터 입주 기업(팀) 모집 및 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

은평구 사회적경제허브센터 입주기업(팀) 선정 담당 팀 및 심사위원

<개인정보의 수집· 이용 목적>

은평구 사회적경제허브센터 입주 기업(팀) 모집 및 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 은평구 사회적경제허브센터 입주기업 모집 및 선정을 위한 자격 검토, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

2022년    월     일

신청기업            (인)