청년 매입20212 LH 사회적주택(아츠스테이 영등포) 임대주택

입주자 수시모집 공고    (수시)(2022.08)

<작성서류 목록>
1	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서
2	금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서
3	자산 보유 사실 확인서
4	확약서
5	입주신청서(일반공급)
6	입주신청서(특별공급)
7	아츠스테이 영등포점 활동계획서 (특별공급 신청자만 작성·제출)

(하단여백)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 한국토지주택공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여
□동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 한국토지주택공사, 국토교통부

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 고객정보시스템 운영 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	□	- 주민등록사항(성명, 주민등록번호(외국인등록번호) 포함) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 입주자저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부, 장애유형․ 정도 등

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여
□동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 임대주택 위탁관리업체,, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 한국토지주택공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사, 금융결제원 및 우정사업본부

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드) 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
금융결제원	임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 생년월일, 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	전자우편서비스를 통한 임대료 고지서 및 각종 안내문 발송	성명, 주소, 연락처, 계약 및임대료 부과내역, 입주자격 검증결과

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여
□동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애유형, 장애정도 등 건강 관련 정보)를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

6. [필수] 본인은 위 2~5호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 한국토지주택공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여
□안내를 받았습니다.

7. [선택] 본인은 입주자모집 알림 등 공공주택 관련 정보를 제공하기 위해 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여
□동의합니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 한국토지주택공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 입주자모집 알림 등 공공주택 홍보

다. 수집하려는 개인정보의 항목 : 유․무선 전화번호

8. [필수] 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여
□동의합니다. □동의하지 않습니다.

9. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

2022.    .    .

한국토지주택공사 서울지역본부장 귀하

공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017 6. 20.>                     [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호(외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보 등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
본인		-
		-
		-
		-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공임대주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자의 세대주, 신청자와 세대주의 직계존속·비속의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공임대주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
세대 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □		원	[임차인]
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
	장기카드 대출 (카드론)	예 □ 아니오 □		원	[차주]
				원	[차주]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌(계약해지 등)도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) * 공사 임대주택의 임차보증금일 경우 제출 불필요 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 라. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 마. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 바. 장기카드대출(카드론) : 신용카드사가 발급한 증빙서류 신청인 : (인) 202122년 월 일 한국토지주택공사 서울지역본부장 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의3(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 3년 이하의 징역 이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

확  약  서

본인은     (신청주택 주소 및 동호기재)     사회적 주택의 입주자격(주택, 소득, 자산기준 등)에 대하여 충분히 안내받았으며,

본인을 포함한 세대구성원 전원이 보유하고 있는 자산이 입주자 모집공고상의 자산기준을 충족함을 서약하고,

임대차 계약 체결 이후 진행되는 자산검증결과, 부적격자로 판명되는 경우 자산검증결과가 나온 날로부터 3개월 이내 퇴거할 것이며, 이에 대하여 어떠한 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

년      월      일

성    명 :                 (인)

생년월일 :

연 락 처 :

한국토지주택공사 ㅇㅇ서울지역본부장 귀하

모집유형	일반공급
접수번호

(※ 신청자 모두 작성)

입 주 신 청 서

신청 자격요건 [                                ]

*자격요건 5개 중 해당사항 기재

신 청 인

성   명

신청유형

□ 일반공급

연락처

생년월일/성별

(      .   .   )

□ 남  □ 여

긴급연락처

이메일 주소

자택 주소

직장 주소

(해당자만)

대학교

대학교

전공

□휴학 □재학 □졸업(     년)

주택신청 정보

공급대상					전용면적 (㎡)	임대조건(만원)
타입	종류	층	공급 호수	잔여 세대		보증금	임대료
STUDY	A1	3~8F	6	1	22.46	100	36
	B1	3~8F	6	0	21.42		34
	A2	9~13F	5	0	22.46		44
	B2	9~15F	7	1	21.42		42
	소형	15F	1	1	16.02		33
테라스A		14F	1	1	18.18		37
테라스B		14F	1	0	18.51		34

위와 같이 입주신청서를 제출하며, 신청자(무주택세대구성원 전원)는 주택소유여부 전산검색결과 주택소유자로 판명될 경우 또는 소득 기준 등 기타 매입임대주택 입주자격에 해당되지 않는 경우 계약할 수 없음을 확인합니다.

2022년   월     일

신청인 :          (인장 또는 서명)

모집유형	특별공급
접수번호

(※ 신청자 모두 작성)

입 주 신 청 서

신청 자격요건 [                                ]

*자격요건 5개 중 해당사항 기재

신 청 인

성   명

신청유형

□ 특별공급

연락처

생년월일/성별

(      .   .   )

□ 남  □ 여

긴급연락처

이메일 주소

자택 주소

직장 주소

(해당자만)

대학교

대학교

전공

□휴학 □재학 □졸업(     년)

주택신청 유형

공급대상					전용면적 (㎡)	임대조건(만원)
타입	종류	층	공급 호수	잔여 세대		보증금	임대료
STUDIO	A1	4~8F	5	2	23.92	100	39
	B1	3~8F	6	1	23.91		38
	A2	9~14F	6	0	23.92		42
	B2	9~13F	5	2	23.91		42
	대형	15F	1	1	29.84		47

위와 같이 입주신청서를 제출하며, 신청자(무주택세대구성원 전원)는 주택소유여부 전산검색결과 주택소유자로 판명될 경우 또는 소득 기준 등 기타 매입임대주택 입주자격에 해당되지 않는 경우 계약할 수 없음을 확인합니다.

2022년   월     일

신청인 :          (인장 또는 서명)

아츠스테이 영등포점 활동계획서 (특별공급 신청자만 작성·제출)

아츠스테이는 다양한 지역과 세대의 사용자를 위한 맞춤형 주거공간으로 만들어진 사회적기업 안테나의 소셜하우징 브랜드입니다. 기존의 ‘집’이라는 개념에서 확장된 주거모델을 제시하고, 프라이빗 한 개인 공간과 여러 사람이 함께 하는 공유공간을 통해 다양한 가치와 경험을 믹스하여 더 나은 삶을 만들어갑니다. 아츠스테이 영등포점은 파자마라운지, 코워킹스페이스, A-hall 등 다양한 커뮤니티 공간을 통해 서로 어우러지며 다양한 문화·예술 활동들을 만들어갈 수 있도록 기획된 공간입니다. 자신만의 창작·창업활동은 물론 배려를 바탕으로 커뮤니티, 지역과 네트워킹하며 함께 성장해갈 청년을 모집합니다. 다음과 같은 분야의 경력이나 활동경험이 있는 사람이 신청할 수 있습니다. - 미술일반, 디자인, 공예, 문학, 사진, 동영상 등 문화, 예술 분야 - 콘텐츠 제작(1인 크리에이터 포함) 분야 - 소셜벤처‧스타트업 종사자 또는 창업(예정)자 (로컬)커뮤니티 관련 분야 * 활동계획서 및 포트폴리오 등 경력·활동증명서 제출하여 주시기 바랍니다. 첨부된 활동계획서는 참고용으로 자유롭게 작성 가능합니다. * 자격검증에 통과되더라도, 본 주택 특별공급 대상자에 적합하다고 판단되지 않는 경우 선정이 취소될 수 있음
이름		(중복가능)	□대학생 □취업준비생 □직장인 □예술인 □기타 ___________________
연락처		생년월일		성별	□남 □여
대학교(전공)/ 직장위치		활동분야
자기소개
커뮤니티에 대한 자신의 생각
지역사회 연계활동에 대한 자신의 견해