2022년 과학기술인 협동조합 공모전

「과학기술인 협동조합 우수모델」분과 참여 신청서

협동

조합

개요

협동조합명

설립일

※법인등기부상

‘법인성립연월일’

0000.00.00

업종/업태

주소

(           )

전화

홈페이지

이사장

이름

공모전

담당자

이름

휴대전화

휴대전화

이메일

이메일

조합원

※응모일 기준

총수

___명

직원

※응모일 기준

총수

___명

구성

※응모일 기준

개인조합원 ___명(직원 조합원 ___명),  법인조합원 ___명

우수성과

요약

내용

(간략히 요약)

※ 첨부1에 작성된 운영 우수성과에 대한 요약

◦

◦

2022년 과학기술인 협동조합 공모전 「과학기술인협동조합 우수모델」 분과

참여를 위하여 신청서를 제출합니다.

첨부 1. 협동조합의 우수성과 1부

첨부 2. 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 1부

첨부 3. 청렴서약서 1부

2022년    월    일

ooooo 협동조합 이사장             (직인)

한국과학기술단체총연합회	회장 귀하
과학기술인협동조합지원센터	센터장 귀하

첨부 1	협동조합의 우수성과

작성요령 (제출 시 삭제)
◦괄호안에 기재된 항목을 기준으로 작성하고 이외 사항은 추가 기재 ◦작성분량은 제한 없으나, 평가요소와 공모전 취지를 중심으로 기술 ◦성과를 중심으로 작성하고, 향후 계획이나 예정사항은 “계획, 예정” 등으로 명확히 기술

구 분

내 용

협동조합 소개

▫(설립목적)

▫(주사업 내용)

▫(조합원 소개, 함께 협업하게 된 계기)

▫(우리조합 협력관계의 특성)

▫(조합원의 보유 전문성, 기술력)

BM

(비즈니스 모델)

▫(주 사업 아이템 소개)

▫(타깃 시장, 고객)

▫(수익구조)

▫(시장경쟁력)

▫(수익배분)

사회적 가치

▫(기술협업을 통한 다양한 사회적 가치 실현 실적) 협동조합의 비즈니스를 통해 다양한 사회적 가치가 실현되고 성과를 도출한 실적

【사회적 가치 실현 예시】조합원이 보유한 기술을 융합하여 시각장애인을 위한 점자책 제작・판매 등 취약계층 지원 비즈니스를 통해 협동조합의 매출 발생 또는 조합원수 확대 등 성과가 나타난 경우

매출규모

▫(주 매출 내역, 항목)

▫(최근 3년간 연도별 매출액)

	2019년	2020년	2021년
협동조합 매출액(백만 원)
조합원사 매출액(백만 원)

협동조합

설립 후

성과

▫(설립 후 조합원 수, 매출액 현황)

	설립 시	현재	비고
조합원 수(명)			법인조합원 포함
협동조합 매출액(백만 원)	※설립연도 말	※응모일 현재
조합원사 상시근로자(명)

▫(이외 다양한 성과 실적)

※ 조합원사 매출증대, 고객사 확대 등 협동조합으로 함께 비즈니스하며 도출된 성과 기재

첨부 2	개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

※ (★중요) 참여 신청서, 기타 제출 서류 內 개인정보가 포함되는 모든 인원에 대해 개별적으로 서명받아 제출

개인정보 수집·이용·제공 동의서

2022년 과학기술인 협동조합 공모전 선정을 위한 아래의 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집․이용에 관한 사항

수집․이용 목적

개인정보의 수집항목

보유 및 이용기간

가. 과학기술인 협동조합 공모전 선정 및 사후관리 등을 위해 공모전 신청자 정보수집․이용

나. 우수사례 발굴 및 성과확산을 위한 정보수집․이용

다. 사업홍보 : 지원사업 안내 및 자료발송 등

가. 성명

나. 연락처(유선 및 무선), 이메일 등

다. 응모 우수모델

라. 기타 선정과 관련된 개인정보

가. 선정일로부터 5년

나. 개인정보 파기방법

- 제출서류 : 파쇄

- 전자파일 : 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 시 공모전 참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자 및 제공받는 자의 개인정보 이용목적

개인정보의 수집항목

제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

가. 범죄․산업재해․불공정․상벌사항 확인기관

- 목적 : 범죄․산업재해․불공정 행위, 과거 상벌사항 확인을 위해 관련 기관에 정보 제공

나. 국회 및 정부부처

- 목적 : 감사대응 등을 위한 국회 및 정부부처의 자료요청

가. 성명

나. 연락처(유선 및 무선), 이메일 등

다. 응모 우수모델

가. 선정일로부터 5년

나. 개인정보 파기방법

- 제출서류 : 파쇄

- 전자파일 : 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 시 공모전 선정에 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

2022년   월   일

동의인      성명                    (서명 또는 인)

한국과학기술단체총연합회 과학기술인협동조합지원센터	회장 귀중
	센터장 귀중

첨부 3	청렴서약서

청렴서약서

2022년 「과학기술인 협동조합 공모전」에 신청한 본인(또는 법인)은 참여 신청서를 제출함에 따라 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

○ 제출된 서류의 모든 내용 및 문서는 허위사실이 없으며, 선정된 이후라도 허위사실이 발견되는 경우에는 선정 취소 등 주관기관의 처분에 따를 것입니다.

○ 신청제한 사유에 해당하는 사실이 발견되는 경우에는 공고문에 명기된 바와 같이 선정 취소 등 주관기관의 처분에 따를 것입니다.

○ 본 공모전에 대한 선정 전 과정에 있어, 그 어떤 주체에게도 공모전을 이용한 청탁 및 일체의 금품, 향응을 제공하거나 제공받지 않을 것입니다.

2022년    월    일

협동조합 명	(인)

한국과학기술단체총연합회장	귀하
과학기술인협동조합지원센터장