2022년 과학기술인 협동조합 공모전

「과학기술인 협동조합 비즈니스 아이디어」분과 참여 신청서

신청자(팀)명

구분

□ 개인     □ 팀     □ 법인

아이디어 구분

□ 신규설립 비즈니스 아이디어     □ 비즈니스 확장 아이디어

신청자 정보

*팀으로 신청 시 팀원 전원 기재

**팀원 전원 [첨부2] 개별 작성

【공모전 담당자】

성명

소속 기관명

부서 및 직위

연락처

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【팀원(해당하는 경우)】

성명

소속 기관명

부서 및 직위

연락처

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아이디어

요약

아이디어 명

◦요약 기술

◦

◦

2022년 과학기술인 협동조합 공모전 「과학기술인협동조합 비즈니스 아이디어」

분과 참여를 위하여 신청서를 제출합니다.

첨부 1. 아이디어 설명서 1부

첨부 2. 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 1부

첨부 3. 청렴서약서 1부

2022년    월    일

신청자(대표) :           (인)

기관(법인)명 :           (직인)

한국과학기술단체총연합회	회장 귀하
과학기술인협동조합지원센터	센터장 귀하

첨부 1	아이디어 설명서

작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 괄호안에 기재된 항목을 기준으로 작성하고 이외 사항은 추가 기재 ◦ 작성분량은 제한이 없으나, 평가요소와 공모전 취지를 중심으로 기술

구 분	내 용
아이디어 명	▫
비즈니스 모델	※「비즈니스 확장 아이디어」를 선택한 경우만 작성 ▫(해당 협동조합의 기존 BM) ▫(BM확장을 통한 협동조합 향후 성장 가능성)
	▫(아이템 소개) ▫(고객, 시장) ▫(독창성, 차별성) ▫(콘텐츠 생산 계획) ▫(예상가격) ▫(수익구조) ▫(수익분배) ▫(지속가능 요소)
사회적 가치	▫(과학기술을 통한 혁신, 일자리 창출, 소외계층의 지원 등 해당 아이템이 보유한 사회적 가치) ▫(사회적경제 기업과 협업을 통한 사회적 문제해결 등 공익가치 실현)
과학기술 기반성	▫(해당 아이디어에 기반 되는 과학기술) ▫(구성원(조합원)은 해당 기술에 어떠한 전문성을 보유하고 운영할 수 있는지)
협동조합이 적합한 이유	▫(해당 아이디어가 협동조합 비즈니스 아이디어로 적합하다고 판단하는 이유)

첨부 2	개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

※ (★중요) 참여 신청서, 기타 제출 서류 內 개인정보가 포함되는 모든 인원에 대해 개별적으로 서명받아 제출

개인정보 수집·이용·제공 동의서

2022년 과학기술인 협동조합 공모전 선정을 위한 아래의 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집․이용에 관한 사항

수집․이용 목적

개인정보의 수집항목

보유 및 이용기간

가. 과학기술인 협동조합 공모전 선정 및 사후관리 등을 위해 공모전 신청자 정보수집․이용

나. 우수사례 발굴 및 성과확산을 위한 정보수집․이용

다. 사업홍보 : 지원사업 안내 및 자료발송 등

가. 성명

나. 연락처(유선 및 무선), 이메일, 소속기관 및 부서, 직위 등

다. 응모 아이디어

라. 기타 선정과 관련된 개인정보

가. 선정일로부터 5년

나. 개인정보 파기방법

- 제출서류 : 파쇄

- 전자파일 : 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 시 공모전 참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자 및 제공받는 자의 개인정보 이용목적

개인정보의 수집항목

제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

가. 범죄․산업재해․불공정․상벌사항 확인기관

- 목적 : 범죄․산업재해․불공정 행위, 과거 상벌사항 확인을 위해 관련 기관에 정보 제공

나. 국회 및 정부부처

- 목적 : 감사대응 등을 위한 국회 및 정부부처의 자료요청

가. 성명

나. 연락처(유선 및 무선), 이메일, 소속기관 및 부서, 직위

다. 응모 아이디어

가. 선정일로부터 5년

나. 개인정보 파기방법

- 제출서류 : 파쇄

- 전자파일 : 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 시 공모전 선정에 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

2022년   월   일

동의인      성명                    (서명 또는 인)

한국과학기술단체총연합회 과학기술인협동조합지원센터	회장 귀중
	센터장 귀중

첨부 3	청렴서약서

※ 개인(팀의 경우 대표) : 신청인 및 대표만 작성, 개인 이름과 도장 날인 / 법인 : 법인명 및 법인 직인

청렴서약서

2022년 「과학기술인 협동조합 공모전」에 신청한 본인(또는 법인)은 참여 신청서를 제출함에 따라 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

○ 제출된 서류의 모든 내용 및 문서는 허위사실이 없으며, 선정된 이후라도 허위사실이 발견되는 경우에는 선정 취소 등 주관기관의 처분에 따를 것입니다.

○ 신청제한 사유에 해당하는 사실이 발견되는 경우에는 공고문에 명기된 바와 같이 선정 취소 등 주관기관의 처분에 따를 것입니다.

○ 본 공모전에 대한 선정 전 과정에 있어, 그 어떤 주체에게도 공모전을 이용한 청탁 및 일체의 금품, 향응을 제공하거나 제공받지 않을 것입니다.

2022년    월    일

성명 (팀명, 법인명)	(인)

한국과학기술단체총연합회장	귀하
과학기술인협동조합지원센터장