[별지 제1호]

노원사회적경제지원센터 공유사무실(1관)/1인창업실(3관) 입주 신청서

신청 현황	법인명 (팀 명)		대표자
	전화		휴대전화
	이메일		구성원	총 ( ) 명
	주소
	신청공간	( )관	신청좌석	( )석	※1관: 최대 3석 ※3관: 최대 2석
사업 내용	구분	□ (예비)사회적기업 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 협동조합 □ 기타( )
	사업목적 □ 사회적 목적
	사업내용 (지역사회 서비스 제공 내용 포함)
	기대효과
위와 같이 신청합니다. [첨부서류] 1. 단체(팀)소개서 1부 (별지 제2호) 2. 사업계획서 1부 (별지 제3호) 3. 개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서 1부 (별지 제4호) 4. 기업(단체)증빙서류(법인등기부등본 3개월 이내 발급분, 사업자등록증 또는 고유번호증, 비영리단체등록증 또는 법인설립허가증 등) –해당 기업에 한함- 20 년 월 일 대표자 : (인) 노원사회적경제지원센터장 귀하

[별지 제2호]

단 체(팀) 소 개 서

단 체 (또는 팀) 소 개
조직현황	※ 조직구성(조직도 등), 의사결정구조 등 기재
구 성 원	※ 자격증, 경력 등을 자세히 기재
공유사무실 신청 동기
사회적경제 주요 관심 분야
사회적경제 조직 설립 계획
노원사회적경제지원센터 사회적경제 육성 프로그램 이수 여부	※ 프로그램명, 이수 시기, 이수자 명단을 자세히 기입

[별지 제3호]

※ 7매 이내로 작성

사 업 계 획 서

Ⅰ. 사업개요

1. 사업명

2. 사업배경 및 필요성 ※ 노원구 지역사회, 사회적경제 환경에 대한 인식 포함

3. 사업목적 및 목표

Ⅱ. 사업내용

1. 사업 세부내용

2. 사업 운영계획 ※ 인력 및 자원 운용계획 기재

3. 기대효과

4. 노원사회적경제지원센터 공유사무실 공간 활용 계획

Ⅲ. 지역자원 네트워크

1. 사업관련 지역자원

연번	기관(개인)	역할 및 내용	비 고
1
2
3
4
5

연 도	추진 내용	실적 (교육, 홍보, 매출, 수상 등)
2021
2022 (계 획)

Ⅳ. 사업 추진현황 및 계획

[별지 제4호]

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

노원사회적경제지원센터는 입주기업 모집 및 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

노원사회적경제지원센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

노원사회적경제지원센터 입주기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

본인은 위의 내용에 따른 노원사회적경제지원센터 공간지원사업 신청을 위해 개인식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성   명(대표)                (인)

노원사회적경제지원센터장  귀 하