[별첨양식1] 멘토POOL 등록 신청서

2022년 서울시 마을기업 멘토-멘티 프로그램 멘토POOL 등록 신청서
기업현황	신청기업명					대표자명
	설립연도					사업자등록번호 또는 고유번호
	업종		교육서비스업			주요사업		청소년 진로교육 서비스
	생산 품목		청소년 진로탐색 프로그램			매출액		전년도 매출액
	마을기업 지정 이력		□예비(지정연도) ■신규(지정연도) ■재지정(지정연도) □고도화(지정연도) □모두愛(선정연도) □우수 마을기업(선정연도) ※ 해당하는 유형에 체크 후, 괄호() 안에 지정, 선정연도를 표기
	기업주소		(우)
	홈페이지					이메일
	전화번호					FAX
	회원수		※ 해당 기업에 출자한 회원수			조직형태		주식회사
	재직자수		총 0명 (상근 0명, 비상근 0명) ※ 4대보험 가입기준 상근/비상근 구분			담당자
신청내용	멘토pool 등록 희망 인력 (※칸을 삭제하거나 추가할 수 있음)
	연번	성명		상근/비상근	직함(직위)		전문분야
	1				대표
	2				이사
	3				감사
	4				○○팀장
	5				회원
	소계			( )명
「2022년 서울시 마을기업 멘토-멘티 프로그램」의 멘토기업으로 위와 같이 신청합니다. 제출한 내용은 사실임을 확인하며, 사실이 아닐 경우 선정취소, 협약해지 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2022년 00월 00일 기업명: 대표자: (인) 서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하

[별첨양식2] 멘토 이력서

※ 본 사업에 참여하는 멘토 각각 작성할 것

2022년 서울시 마을기업 멘토-멘티 프로그램 멘토 이력사항

1. 기업 멘토명단

연번	기업명	성명	상근/비상근	직함(직위)	전문분야
1	주식회사 ○○○			대표	※ 해당 이력서의 멘토를 강조 표시
2				이사
3				감사
4				○○팀장
5				회원

2. 멘토 기본정보(※ 고등학교이상 학력 작성)

성명		연령	00세
생년월일	1900.00.00	상근/비상근
주소
E-Mail		휴대폰
소속기업명	주식회사 ○○○	직위(직책)	대표
전문분야		담당	멘토링 프로그램 총괄

3. 학력사항(※ 고등학교이상 학력 작성)

기 간	학교명	학과명	전 공	학 위
. . . ~ . . .
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4. 근무경력(※ 최근경력부터 작성)

기 간	직 장 명	직 위	담당업무	비 고
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. . . ~ . . .

5. 자 격 증

자격증명	발급일자	발급번호	발급기관	비 고

6. 유사업무(교육, 컨설팅, 멘토링) 수행실적(최근 2년간 실적 :    개소,    건)

업체명	기간	주요 주제	세부내용	구분
				교육
				컨설팅
				멘토링
				기타

7. 기타 특기사항

멘토의 강점이 드러날 수 있도록 자유롭게 서술해주세요.

※ 분량은 A4 1/2 이내로 간략, 명료하게 서술

[별첨양식3] 기관·기업정보제공 및 활용 동의서

기관·기업정보제공활용동의서

이 서식은 서울특별시사회적경제지원센터가 제공하는 서비스 이용을 위하여 필요한 기업정보 수집 및 이용, 제3자 제공 등 사항을 안내드리고 이에 대한 동의를 받기 위해 작성합니다

서울특별시사회적경제지원센터장 귀하

■ 서울특별시사회적경제지원센터에서 추진하는 「2022년 서울시 마을기업 멘토-멘티 프로그램」의 멘토POOL 등록을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 첨부서류 일체)에 기재된 기업정보(신청 이전 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집∙이용∙제공 및 활용토록 하는 것에 대해 동의합니다.

■ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령∙시행규칙에 따라, 멘토POOL에 등록될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 재무현황, 지원 실적 등)를 본 사업에 참여하는 수진기업 및 기타 관계자에게 제공하는 것에 동의합니다.

■ 제출하는 제반서류(신청서, 첨부 서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 등록 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

상기 내용에 따라 서울특별시사회적경제지원센터의 기업정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함                      □ 동의하지 않음

서울특별시사회적경제지원센터의 사업안내/홍보를 위하여 귀하의 기업정보를 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

2022년 월    일

기업명:

대표자:                      (인)

※ 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[별첨양식4] 개인정보 수집·활용 동의서

※ 본 사업에 참여하는 멘토 각각 작성할 것

개인정보 수집 ․ 활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

서울특별시사회적경제지원센터 「2022년 서울시 마을기업 멘토-멘티 프로그램」멘토 POOL 등록

개인정보의 보유 및 이용기간

보유목적: 수진기업 매칭 등 사업의 진행, 안내 및 종료 후 사업 평가 등 업무처리

이용기간: 수집일로부터 2년

개인정보 수집‧활용

수집하는 기본 개인정보 항목	개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 연락처) 및 선택적정보(학력, 경력, 자격)등
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청서 접수는 불가합니다.

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) :

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	- 수진기업 및 사업과 관련된 기관 또는 개인
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	- 공정한 선정·매칭에 필요한 정보 확인 - 사업 원활한 수행 및 평가를 위한 개별 연락 등
제공되는 개인정보 항목	- 개인식별정보 및 선택적정보

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) :

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2022년  월    일

성명:              (서명)

서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하